Reha abgelehnt – so können Sie sich wehren

Zusammenfassung

Nach einem Bandscheibenvorfall, einer Gelenkoperation oder bei psychischen Erkrankungen wie einem Burnout sind viele Betroffene auf Reha-Maßnahmen wie eine Kur angewiesen. Zu beantragen ist das Heilverfahren bei der Krankenversicherung. Die Kostenträger lehnen Anträge oftmals aus Kostengründen ab. Studien zeigen jedoch: Ein richtig aufgesetztes Widerspruchsschreiben führt in rund 50 % der Fälle dazu, dass Krankenkassen dem Antrag stattgeben.

Auf einen Blick

• Krankenkassen lehnen im Schnitt jeden fünften Reha-Antrag pauschal ab.
• Gründe sind zu hohe Kosten sowie der Verstoß gegen Fristen und Formalia.
• Betroffene können ein klärendes Gespräch mit ihrem Kostenträger suchen, um die Gründe für die Ablehnung zu hinterfragen.
• Ein behandelnder Arzt kann Ihnen mit einem Attest wichtige Argumente für Ihren Widerspruch liefern.
• Ein Widerspruchsschreiben muss u. a. die gesundheitlichen Folgen bei der Ablehnung der Reha beinhalten.
• Für einen erfolgreichen Widerspruch ist die Widerspruchsfrist von 4 Wochen unbedingt einzuhalten.
• Lehnt z. B. die Rentenversicherung trotz medizinischer Notwendigkeit die Reha weiterhin ab, haben Patienten die Möglichkeit, vor dem Sozialgericht zu klagen.

Ihre Krankenkasse hat Ihren Antrag auf Reha abgelehnt oder Sie möchten sich rechtlich absichern, bevor Sie Widerspruch bei der Versicherung einlegen?

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1. Warum lehnen Versicherungen Reha-Anträge ab?

Wer aufgrund einer chronischen Erkrankung oder nach einem längeren Krankenhausaufenthalt auf längere Zeit nicht am Berufsleben teilnehmen kann, hat einen gesetzlichen Anspruch auf eine Reha.

Verschiedene Kuren oder Therapien wie die Kräftigung der Muskulatur, die Wiedererlangung von Mobilität sowie die Optimierung koordinativer Fähigkeiten helfen dabei, wieder aktiv am Leben teilzunehmen und Beschwerden zu lindern.

Auch wenn alle Voraussetzungen für einen Antrag erfüllt sind, bewilligen Versicherungen bzw. die Rentenversicherung diese nicht immer.

Hinweis: Eine Anschlussbehandlung nach einem Krankenhausaufenthalt bewilligen Versicherer in der Regel, da es als notwendiges medizinisches Verfahren gilt.

Hat die Versicherung die Reha abgelehnt, gibt es dafür folgende Gründe:

• Versicherungen möchten hohe Kosten vermeiden.
• Die Wunschklinik ist zu teuer.
• Behandlungsmöglichkeiten wie Kur oder Krankengymnastik sind vor Ort gegeben.
• Patienten verstoßen gegen Fristen und Formalia bei der Beantragung.
• Die Versicherungsbeiträge sind nicht bezahlt.
• Patienten nehmen Gutachtertermine zur medizinischen Überprüfung nicht wahr.

2. Voraussetzungen für den Widerspruch

Hat die Versicherung Ihre Reha abgelehnt, haben Sie das Recht, Widerspruch gegen die Entscheidung der Versicherung einzulegen.

Bei diesen 4 häufigen Ablehnungsgründen ist die Chance auf einen erfolgreichen Widerspruch besonders hoch:

• Ambulante Behandlung ausreichend: Die ambulante Behandlung vor Ort ist nach der Meinung des Kostenträgers zu bevorzugen, da eine Gefährdung der Erwerbstätigkeit nicht gegeben oder die Teilhabe am sozialen Leben nicht eingeschränkt ist.
• Wartezeit der letzten Reha liegt unter 4 Jahren: Liegt Ihre letzte Reha-Maßnahme noch keine 4 Jahre zurück, ist eine Ablehnung Ihres Reha-Antrags wahrscheinlich.
• Stationäre Behandlung in einer Akutklinik notwendig: Die Reha scheint laut Versicherung nicht die richtige Behandlung für Ihr Krankheitsbild zu sein. In Ihren Augen ist Ihre Erkrankung so ernst und akut, dass eine Behandlung im Krankenhaus die bessere Lösung wäre.
• Keine Verbesserung durch Reha zu erwarten: Ihre Reha wird abgelehnt, da die Rentenversicherung keine Verbesserung Ihres aktuellen Gesundheitszustandes durch eine Reha-Maßnahme wie eine Kur sieht.

In diesen Fällen sind Reha-Ablehnungen durch Krankenkassen nicht ausreichend medizinisch begründet. So haben z. B. Rentenversicherungen Patienten gegenüber eine Fürsorgepflicht, der sie nachkommen müssen.

Die unzureichende Argumentation der Versicherungen bietet einen Ansatzpunkt, um erfolgreich gegen die Ablehnung des Antrages vorzugehen. Studien zeigen, dass rund die Hälfte der eingereichten Widerspruchsschreiben gegen eine abgelehnte Reha darin münden, dass Krankenkassen die Reha bewilligen.

3. Richtig Widerspruch einlegen

Wurde Ihr Reha-Antrag von z. B. der Rentenversicherung abgelehnt, müssen Sie innerhalb der Widerspruchsfrist von 4 Wochen schriftlich bei der Versicherung Widerspruch einlegen.

Sie können zunächst auch ohne Begründung auf den Ablehnungsbescheid reagieren, sodass Sie die Widerspruchsfrist auf jeden Fall einhalten. So gewinnen Sie weitere 4 Wochen.

Sprechen Sie mit Ihrer Versicherung & Ihrem Arzt

Wurde Ihre Reha abgelehnt, können Sie ein klärendes Gespräch mit Ihrer Versicherung suchen. So bringen Sie die detaillierten Ablehnungsgründe in Erfahrung. Dies ist der erste Schritt zur Vorbereitung Ihres Widerspruchs. Aus dem Bescheid gehen die Gründe für die Ablehnung nicht immer deutlich hervor oder sind schwer verständlich.

Schildern Sie Ihrem behandelnden Arzt die Begründung der Krankenversicherung. Er kennt Ihren Gesundheitszustand am besten. Teilen Sie ihm die Begründung der Versicherung mit. Bestärkt er Ihre Vermutung einer ungerechtfertigten Ablehnung, kann er Ihnen wichtige Argumente für Ihr Widerspruchsschreiben liefern.

Lassen Sie sich von Ihrem behandelnden Arzt ein Attest ausstellen, aus dem die Notwendigkeit einer Reha deutlich hervorgeht. Sind Sie bei mehreren Ärzten in Behandlung, sprechen Sie auch diese auf ein Attest an. Je mehr Ärzte Ihnen die Notwendigkeit einer Reha bescheinigen, desto besser.

Beachten Sie alle Voraussetzungen & Fristen

Für einen erfolgreichen Widerspruch müssen Sie verschiedene Voraussetzungen erfüllen. Trifft eine dieser nicht zu, hat Ihre Versicherung gute Chancen, Ihre Reha auch nach einem Widerspruch abzulehnen.

• Kontrollieren Sie, ob Sie zum Zeitpunkt des Antrages die Mindestversicherungszeit von 15 Jahren erreicht haben oder zumindest die letzten 2 Jahre mindestens 6 Kalendermonate Pflichtbeiträge geleistet haben.
• Überprüfen Sie, ob Sie alle notwendigen Dokumente vollständig und korrekt ausgefüllt haben.
• Versicherungen beauftragen oftmals Gutachter, um den Gesundheitszustand der Antragsteller überprüfen zu lassen. Erscheinen Sie unbedingt zu diesen Terminen.
• Die Widerspruchsfrist beträgt 4 Wochen und beginnt am Folgetag der Erstellung des Bescheids.

Erfüllen Sie diese Voraussetzungen nicht, bedeutet das nicht, dass Sie nicht erfolgreich gegen eine Reha-Ablehnung durch z. B. Ihre Rentenversicherung Widerspruch einlegen können. Lassen Sie sich von einem spezialisierten Anwalt beraten. Er prüft Ihren Fall und schätzt Ihre Handlungsoptionen und Erfolgschancen verlässlich ein.

Halten Sie alle wichtigen Vorgaben ein

Das Schreiben, mit dem Sie Widerspruch bei der Krankenkasse einlegen, sollte folgende Angaben und Inhalte enthalten:

• Name, Anschrift & Versicherungsnummer
• Aktenzeichen & Datum der Ablehnung
• Ausführliche Begründung Ihres Widerspruchs
• Alle vorliegenden ärztlichen Befunde
• Eigenhändige Unterschrift
• Vermerk dazu, dass die Begründung des Widerspruchs nachträglich erfolgt (falls Widerspruch vorerst ohne Begründung eingereicht wurde)

Nach Bearbeitung Ihres Widerspruches prüft die Krankenkasse Ihr Anliegen erneut. Wie lange der Widerspruch dauert, hängt vom individuellen Einzelfall ab. In der Regel ist mit 4–10 Wochen zu rechnen.

Die Antwort erfolgt postalisch. Sieht der Kostenträger den Widerspruch als gerechtfertigt an, bewilligt er die Kostenübernahme.

Online finden sich viele Muster für einen Widerspruch gegen einen abgelehnten Reha-Antrag. Diese enthalten Standardformulierungen und können Ihren individuellen Einzelfall schwer abbilden.

Wenn Ihr Reha-Antrag abgelehnt wurde oder Sie eine Frage zum Widerspruchsschreiben haben, ist ein spezialisierter Anwalt der geeignete Ansprechpartner.

Der Anwalt oder die Anwältin prüft Ihren Fall und erstellt ein rechtssicheres Widerspruchsschreiben für Ihren Kostenträger, um die Chancen auf die Reha-Bewilligung zu erhöhen. Hier Anliegen schildern und Reha-Anspruch prüfen.

4. Optionen bei erneuter Ablehnung

Wirkt Ihre Argumentation im Widerspruchsschreiben den Ablehnungsgründen nicht konkret entgegen, bleibt die Krankenkasse bei der Ablehnung Ihres Reha-Antrags. In diesem Fall bleibt die Klage vor dem Sozialgericht die letzte Möglichkeit, um die Reha durchzusetzen.

Nachdem Sie Klage eingereicht haben, prüft das Gericht, ob der Reha-Antrag z. B. von der Rentenversicherung zu Recht abgelehnt wurde. Aufgrund der Masse an Klagen, mit denen sich Sozialgerichte beschäftigen müssen, kann es Jahre bis zu einer gerichtlichen Entscheidung dauern.

Sie können in besonders dringenden medizinischen Fällen einen Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz stellen. Das Gericht zieht Ihren Fall vor und die Bearbeitungszeit verkürzt sich auf wenige Wochen.

Auch wenn ein begründeter Anspruch besteht, birgt eine Gerichtsverhandlung immer ein Risiko. Das Gericht entscheidet auf Grundlage des individuellen Einzelfalls und der von beiden Seiten vorgebrachten Argumente und Beweise. Sie können sich im Vorfeld an einen spezialisierten Anwalt wenden, um eine Einschätzung zu den Chancen einer Klage zu erhalten.

Die Versicherung hat Ihre Reha abgelehnt? Kontaktieren Sie uns für ein kostenfreies und unverbindliches Erstgespräch mit einem unserer spezialisierten Anwälte. Schildern Sie dafür bitte hier Ihr Anliegen.

5. Kann ein Anwalt weiterhelfen?

Oftmals reicht ein Widerspruch zur Bewilligung eines abgelehnten Reha-Antrags durch z. B. die Rentenversicherung aus, um die Versicherung zum Einlenken zu bewegen. Die Erfolgsaussichten stehen nach aktuellen Studien gut. 50 % der Fälle haben Erfolg.

Zwar ist ein Anwalt für einen Widerspruch nicht zwingend notwendig – er erhöht aber die Erfolgsaussichten auf einen erfolgreichen Widerspruch gegen einen abgelehnten Reha-Antrag durch den Kostenträger. Er stellt den Nachweis Ihres Anspruchs mithilfe von medizinischen Gutachten sicher und kann den Druck auf Ihre Versicherung erhöhen.

Zudem vermittelt er zwischen Ihnen und der Krankenkasse, damit eine schnelle und einvernehmliche Lösung möglich ist. Wenn diese Bemühungen keinen Erfolg haben, legt der Anwalt Widerspruch ein und vertritt Ihre Interessen auch vor dem Sozialgericht.

Besonders in dringenden Fällen bietet ein Anwalt einen schnellen und zuverlässigen Lösungsansatz, um Ihren Kostenträger zur Bewilligung des Reha-Antrags zu verpflichten.

Konkret hilft Ihnen ein Anwalt, indem er

• Den Ablehnungsbescheid der Versicherung prüft.
• Die ärztlichen Gutachten und Bescheinigungen sammelt und sichtet.
• Einen stichhaltigen Widerspruch formuliert.
• Bei erneuter Ablehnung eine rechtsgültige Klageschrift einreicht.
• Sie vor dem Sozialgericht vertritt.
• Die Chancen auf die Durchsetzung Ihres Anspruchs erhöht.

Kosten & Kostenübernahme

Legen Sie selbst bei der Reha-Ablehnung Widerspruch ein, entstehen Ihnen keine Kosten. Lassen Sie sich aufgrund der besseren Erfolgsaussichten anwaltlich vertreten, löst das Anwaltskosten aus.