Private Krankenversicherung zahlt nicht, was tun?

1. Private Krankenversicherung Versicherungsvertrag  

Der Umfang des Versicherungsschutzes in der privaten Krankenversicherung ist primär vertraglich geregelt und kann daher nicht pauschal, sondern ausschließlich anhand ihres:

• jeweiligen Versicherungsscheines,  
• späteren schriftlichen Vereinbarungen,  
• den allgemeinen Vertragsbedingungen sowie den
• gesetzlichen Vorschriften  

ermittelt werden.

Für die privaten Krankenversicherung gibt es zwar Musterbedingungen, an denen sich einige Anbieter orientieren. Diese sind jedoch nicht verbindlich, sodass allgemein gültige Aussagen über den Umfang des Versicherungsschutzes schwer zu treffen sind.

Tipp: Für Sie geht es bei der privaten Krankenversicherung oftmals um viel Geld. Daher kann es sinnvoll sein, bereits vor Abschluss eines privaten Krankenversicherungsvertrags einen auf Versicherungsrecht spezialisierten Rechtsanwalt hinzuzuziehen, um die Vertragsbedingungen sorgfältig prüfen zu lassen.

2. Private Krankenversicherung Versicherungsfall

Die private Krankenversicherung bietet grundsätzlich Versicherungsschutz für

• Krankheiten,  
• Unfälle und  
• andere im Vertrag genannte Ereignisse

Ein Versicherungsfall in der privaten Krankenversicherung liegt vor, wenn bei dem Versicherungsnehmer bzw. der versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen eine medizinisch notwendige Heilbehandlung durchgeführt wird oder durchgeführt werden muss, die vom versicherten Leistungsumfang des jeweiligen Tarifs erfasst ist.

Je nach Versicherungsvertrag kann der Versicherungsschutz unter anderem folgende Leistungen umfassen:

• Ambulante ärztliche Behandlungen
• Stationäre Behandlungen im Krankenhaus
• Arznei-, Heil- und Hilfsmittel
• Diagnostische Leistungen, etwa Labor- oder Bildgebungsverfahren
• Vorsorgeuntersuchungen und Präventionsleistungen, sofern tariflich vereinbart

Beispielhafte Ausschluss- und Einschränkungstatbestände

1. Vertraglich vereinbarte Wartezeit ist noch nicht abgelaufen:

Viele private Krankenversicherungsverträge enthalten Wartezeiten. Während dieser Zeit besteht noch kein Anspruch auf Kostenerstattung für bestimmte Leistungen, z. B. Entbindung, Psychotherapie oder bestimmte zahnärztliche Behandlungen.

2. Fehlerhafte oder unvollständige Angaben zu Vorerkrankungen bei Vertragsabschluss

Unrichtige oder unvollständige Gesundheitsangaben können dazu führen, dass der Versicherer Leistungen kürzt oder vollständig verweigert.

Tipp: Vor Abschluss einer privaten Krankenversicherung sollten Gesundheitsfragen besonders sorgfältig und vollständig beantwortet werden. Im Zweifel kann es sinnvoll sein, ärztliche Unterlagen beizuziehen oder rechtlichen Rat einzuholen, um spätere Leistungsablehnungen zu vermeiden.

3. Bereits vor Versicherungsbeginn bestehende Erkrankungen, sofern diese bekannt waren oder bereits ärztlich diagnostiziert bzw. angeraten wurden und vertraglich vom Versicherungsschutz ausgeschlossen sind

4. Vorsätzlich herbeigeführte Krankheiten und Verletzungen

5. Fehlende medizinische Notwendigkeit

3. Leistungen der privaten Krankenversicherung

Die Leistung der privaten Krankenversicherung besteht regelmäßig in der vollständigen oder teilweisen Erstattung der Kosten für medizinisch notwendige Heilbehandlungen und weitere vertraglich vereinbarte Gesundheitsleistungen.

Der versicherten Person steht die Wahl unter den niedergelassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei.

4. Wie handle ich im Behandlungsfall?

Damit Ihre private Krankenversicherung die Kosten der Behandlung übernimmt und Sie keine Nachteile erleiden, sollten Sie sich an das folgende Vorgehen halten:

1. Ruhe bewahren

Auch wenn eine medizinische Behandlung oder Erkrankung belastend sein kann, ist es wichtig, besonnen zu handeln und den Überblick zu behalten.

2. Versicherungsschein lesen

Suchen Sie Ihren Versicherungsschein heraus und lesen Sie diesen sorgfältig. Daraus ergibt sich, welche Leistungen versichert sind und welche Pflichten Sie im Leistungsfall erfüllen müssen. Prüfen Sie insbesondere Fristen zur Einreichung von Rechnungen oder Leistungsanträgen.

3. Kostenzusage bei planbaren Behandlungen

Bei planbaren oder kostenintensiven Behandlungen kann es sinnvoll sein, vorab eine schriftliche Kostenzusage von der privaten Krankenversicherung einzuholen. So lässt sich das Risiko einer späteren Kürzung oder Ablehnung minimieren.

4. Befunde dokumentieren lassen

Informieren Sie den behandelnden Arzt über Ihre private Krankenversicherung und lassen Sie sich Befunde dokumentieren. Wurde die Behandlung bereits durchgeführt, sammeln Sie alle ärztlichen Berichte, Rechnungen und weiteren Unterlagen. Bei planbaren Behandlungen sollten Sie sich vorab einen Behandlungsplan und eine Kostenaufstellung aushändigen lassen.

5. Schadenminderungspflicht

Unterlassen Sie Handlungen, die Ihre Genesung beeinträchtigen oder verzögern könnten, und folgen Sie ärztlichen Anweisungen.

6. Befund und Rechnung bzw. Behandlungsplan an die Versicherung melden

Senden Sie Befunde, Rechnungen oder Behandlungspläne unverzüglich an Ihre Versicherung. Orientieren Sie sich dabei streng an dem in dem in dem Versicherungsschein beschriebenen Verfahren und reichen Sie Unterlagen möglichst in nachweisbarer Form ein.

§ 9 Abs. 1 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die private Krankenversicherung des Verbands der Privaten Krankenversicherung (PKV) schreibt beispielsweise vor, dass Krankenhausaufenthalte spätestens 10 Tage nach Beginn der Behandlung angezeigt werden müssen.

7. Kooperation mit der Versicherung

Die private Krankenversicherung kann weitere Informationen oder Nachweise anfordern. Arbeiten Sie kooperativ mit der Versicherung zusammen und nehmen Sie möglicherweise angeordnete weitere Untersuchungstermine wahr.

8. Schriftverkehr sorgfältig aufbewahren

Bewahren Sie alle Unterlagen wie Schreiben, E-Mails, Notizen, Rechnungen, Befunde und sonstige Nachweise auf. Sie dokumentieren damit, dass Sie Ihren vertraglichen Pflichten fristgerecht und ordnungsgemäß nachgekommen sind.

5. Private Krankenversicherung Leistungsantrag abgelehnt? So wehren Sie sich!

Wenn Ihre private Krankenversicherung Ihren Antrag abgelehnt hat, können Sie wie folgt vorgehen. In jeder dieser Phasen kann eine anwaltliche Beratung und Unterstützung sinnvoll sein.

1. Leistungsablehnung prüfen

Lehnt die Versicherung Ihren Antrag ab, sollten Sie die Begründung zunächst sorgfältig prüfen und die Ablehnungsgründe identifizieren.  

Lassen Sie diese Ablehnung durch einen Anwalt für Versicherungsrecht prüfen. Ist die Ablehnung nicht haltbar, können Sie dagegen vorgehen.

2. Ablehnungsgründe gezielt entkräftigen  

Sie haben das Recht, sich gegen die Ablehnung Ihres Antrags zu wehren. Wichtig ist, die Ablehnungsgründe gezielt zu entkräften – zum Beispiel durch das Einholen eines weiteren ärztlichen Gutachtens.

Ein Anwalt unterstützt Sie dabei, ihren Anspruch rechtssicher zu formulieren, nachzuweisen und somit durchzusetzen.

3. Geduld und Ausdauer zeigen  

Manche Versicherungen versuchen, Verfahren in die Länge zu ziehen. Sie fordern zahlreiche Unterlagen oder veranlassen mehrere eigene Gutachten. Stellen Sie sich darauf ein und lassen sich davon nicht entmutigen.  

Ein Anwalt kann die Verhandlung für sie führen, d.h. den Schriftverkehr übernehmen, Fristen überwachen und Druck auf die Versicherung ausüben.

4. Anwalt für Versicherungsrecht einschalten

Spätestens wenn die Versicherung weiterhin nicht zahlt, sollten Sie einen Anwalt für Versicherungsrecht hinzuziehen. Er kann einen letzten Versuch der außergerichtlichen Einigung unternehmen und die Erfolgsaussichten einer Klage prüfen.  

5. Klage gegen die private Krankenversicherung  

Wenn alle außergerichtlichen Mittel ausgeschöpft sind, bleibt oft nur die Klage gegen die Versicherung. Spätestens an diesem Punkt sollten Sie sich von einem erfahrenen Anwalt vertreten lassen.