Private Unfallversicherung zahlt nicht, was tun?
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- Die private Unfallversicherung greift bei Unfällen im privaten Alltag, zahlt aber nur, wenn die vertraglichen Voraussetzungen (Unfallbegriff, versicherte Leistungen, Fristen) erfüllt sind.
- Leistungsablehnungen erfolgen häufig wegen angeblich fehlender Unfallkausalität, vorbestehender Erkrankungen, vertraglicher Ausschlüsse oder formaler Fehler bei Anzeige und Nachweisen.
- Betroffene sollten sich von einer Ablehnung nicht entmutigen lassen: Je nach Einzelfall können Entscheidungen durch ergänzende ärztliche Gutachten, eine verbesserte Dokumentation oder einer klaren rechtliche Argumentation angegriffen werden.
- Wichtig ist ein korrektes Vorgehen im Schadensfall (ärztliche Dokumentation, fristgerechte Meldung, vollständige Unterlagen), um Nachteile zu vermeiden.
- Bei Verzögerungstaktiken oder streitigen Gutachten kann anwaltliche Unterstützung entscheidend sein – vom Widerspruch bis zur Klage.
- Über advocado erhalten Betroffene schnell Kontakt zu einem spezialisierten Rechtsanwalt für Versicherungsrecht – inklusive kostenloser Ersteinschätzung zu Erfolgsaussichten, möglichen Kosten im Falle einer Beauftragung und den nächsten Schritten.
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1. Versicherungsschutz durch die private Unfallversicherung
Der Umfang des Versicherungsschutzes einer privaten Unfallversicherung ist vertraglich ausgestaltet und kann daher nicht allgemein, sondern nur anhand des jeweiligen Versicherungsvertrags bestimmt werden.
Viele Versicherer orientieren sich an den vom Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft (GDV) herausgegebenen Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen (AUB 2020 bzw. AUB). Diese gelten als marktweit anerkanntes Musterregelwerk und dienen zahlreichen Versicherungsunternehmen als Rahmen für die Gestaltung ihrer individuellen Vertragsbedingungen in der privaten Unfallversicherung.
Tipp: Vielfach kann es sinnvoll sein, schon vor Abschluss eines Versicherungsvertrages einen Rechtsanwalt zu konsultieren, der den Vertrag sorgfältig prüft.
Unfallbegriff private Unfallversicherung
Ein Unfall liegt vor, wenn der Versicherungsnehmer bzw. die geschützte Person
- durch ein plötzlich von außen auf ihren Körper wirkendes Ereignis (Unfallereignis)
- unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet.
- Der erweiterte Unfallbegriff nach den AUB erfasst unter anderem auch:
- Erhöhte Kraftanstrengung, etwa durch das Stützen eines schweren Gegenstands oder einen Klimmzug im Fitnessstudio,
- Unbewusstes oder unvermeidbares Einatmen von Dämpfen und Gasen,
- Unfälle beim Schwimmen und Tauchen,
- Unfälle bei Rettungsmaßnahmen, also Maßnahmen der versicherten Person zur Rettung von Menschen, Tieren oder Sachen.
Bei arbeitsbezogenen Unfällen kann neben der gesetzlichen Unfallversicherung auch die private Unfallversicherung leisten
Welche Unfallursachen deckt eine private Unfallversicherung in der Regel nicht ab?
- Bewusstseinsstörungen, Schlaganfälle, epileptische Anfälle oder andere Krampfanfälle
Darunter fallen etwa auch Stürze oder KFZ-Unfälle unter Alkohol oder Drogeneinfluss - Vorsätzliche Straftat durch den Versicherten (auch Versuch)
- Berufliche Tätigkeit, die mit Hilfe eines Luftfahrzeugs ausgeübt wird
- Teilnahme an Rennen mit Motorradfahrzeugen (Eine Ausnahme greift bspw. für Unfälle auf einer öffentlichen Kartbahn, soweit die Veranstaltung freizeitlich war und die versicherte Person keinen Motorsport betreibt, hierfür kann schon die Mitgliedschaft in einem Motorsportverein genügen)
Welche Gesundheitsschädigungen können ausgeschlossen sein?
- Schäden an Bandscheiben, Blutungen an inneren Organen und Gehirnblutungen (Außer ein versichertes Unfallereignis hat diese weit überwiegend verursacht)
- Strahlenschäden
- Infektionen z.B. FSME-Infektion durch einen Zeckenstich
- Krankhafte Störungen infolge psychischer Reaktionen, auch wenn diese durch den Unfall verursacht, wurden z. B. Posttraumatische-Belastungsstörung nach Beinbruch durch einen Verkehrsunfall. Der Verkehrsunfall als Unfall und das gebrochene Bein sind hingegen erfasst.
2. Private Unfallversicherung Leistungen nach Unfall
Auch die einschlägigen Leistungen richten sich nach dem konkret abgeschlossenen Vertrag. Zu den grundsätzlich möglichen Leistungen zählen unter anderem:
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Invaliditätsleistung: Sie wird erbracht, wenn der Unfall zu einer dauerhaften Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit (Invalidität) führt. Das Ausmaß der Leistung richtet sich nach dem festgestellten Invaliditätsgrad.
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Unfallrente: Eine vertraglich vereinbarte monatliche Geldleistung in Höhe der vereinbarten Versicherungssumme, die unabhängig von konkreten Kosten gezahlt werden kann.
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Tagegeld: Dient dem Ausgleich unfallbedingter Einschränkungen im Alltag oder Beruf während der Genesungsphase.
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Krankenhaustagegeld: Wird für die Dauer eines stationären Krankenhausaufenthalts infolge eines Unfalls gezahlt.
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Todesfallleistung: Eine Leistung an eine Bezugsberechtigte Person, wenn der Unfall zum Tod der versicherten Person führt.
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Kosten für kosmetische Operationen
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Kosten für Such-, Rettungs- und Bergungseinsätze
Tipp: Nicht jede dieser Leistungen ist in jeder Versicherungspolice enthalten. Während für manche Personen die Todesfallleistung sinnlos sein kann, können die Kosten für kosmetische Operationen für andere essenziell sein. Sparen sie nicht an der falschen Stelle. Sie können schon vor Abschluss eines Versicherungsvertrages einen Rechtsanwalt zu konsultieren, der den Vertrag sorgfältig prüft
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3. Wie reagiere ich im Schadensfall?
Damit Ihre private Unfallversicherung den Schaden reguliert und Sie keine Nachteile erleiden, sollten Sie sich an das folgende Vorgehen halten:
1. Ruhe bewahren
Auch wenn sich die Ereignisse überschlagen, versuchen sie, so gut es die Lage erlaubt, einen kühlen Kopf zu bewahren. Holen sie sich ggf. Unterstützung durch Familie oder Freunde.
2. Arzt konsultieren
Falls noch nicht geschehen, suchen Sie einen Arzt auf und befolgen Sie dessen Anordnungen. Falls Sie nicht wissen, zu welchem Arzt Sie gehen sollen, gehen Sie zunächst zu Ihrem Hausarzt. Falls es dringend ist, gehen Sie in die Notfallaufnahme des nächsten Krankenhauses.
3. Befunde dokumentieren lassen
Teilen Sie dem Arzt bzw. den Ärzten mit, dass Sie eine private Unfallversicherung haben und lassen Sie sich jeden Befund dokumentieren.
4. Unfall an Versicherung melden
Der Unfall ist der Versicherung unverzüglich nach Kenntnisnahme anzuzeigen, bestenfalls per Telefonanruf und aus Beweisgründen auch per E-Mail. Die Angaben müssen wahrheitsgemäß, vollständig und unverzüglich erbracht werden.
5. Im weiteren Verfahren: Kooperation mit Versicherung
Die Versicherung wird Sie gegebenenfalls um weitere Informationen und Nachweise bitten und den möglichen Versicherungsfall mithilfe von sachverständigen Ärzten genau untersuchen. Arbeiten Sie dabei kooperativ mit der Versicherung zusammen und nehmen Sie sämtliche Untersuchungstermine gewissenhaft wahr.
6. Schriftverkehr sorgfältig aufbewahren
Alle Unterlagen wie Schreiben, E-Mails, Notizen, Rechnungen, Befunde und sonstige Nachweise sollten Sie ablegen. Sie dokumentieren, dass Sie Ihren Pflichten fristgerecht und vollständig nachgekommen sind.
4. Private Unfallversicherung Leistungsantrag abgelehnt? So wehren Sie sich!
Wenn Ihre private Unfallversicherung Ihren Antrag abgelehnt hat, können Sie wie folgt vorgehen.:
1. Leistungsablehnung prüfen
Lehnt die Versicherung Ihren Antrag ab, sollten Sie die Begründung zunächst sorgfältig prüfen und die Ablehnungsgründe identifizieren.
Lassen Sie diese Ablehnung durch einen Anwalt für Versicherungsrecht prüfen. Ist die Ablehnung nicht haltbar, können Sie dagegen vorgehen.
2. Ablehnungsgründe gezielt entkräftigen
Sie haben das Recht, sich gegen die Ablehnung Ihres Antrags zu wehren. Wichtig ist, die Ablehnungsgründe gezielt zu entkräften – zum Beispiel durch das Einholen eines weiteren ärztlichen Gutachtens.
Ein Anwalt unterstützt Sie dabei, ihren Anspruch rechtssicher zu formulieren, nachzuweisen und somit durchzusetzen.
3. Geduld und Ausdauer zeigen
Manche Versicherungen versuchen, Verfahren in die Länge zu ziehen. Sie fordern zahlreiche Unterlagen oder veranlassen mehrere eigene Gutachten. Stellen Sie sich darauf ein und lassen sich davon nicht entmutigen.
Ein Anwalt kann die Verhandlung für Sie führen, d. h. den Schriftverkehr übernehmen, Fristen überwachen und Druck auf die Versicherung ausüben.
4. Beschwerde beim Versicherungsombudsmann einreichen
Bleibt die Versicherung trotz Widerspruchs untätig, können Sie sich an den Versicherungsombudsmann wenden. Diese Schlichtungsstelle prüft Ihre Beschwerde kostenfrei. Beachten Sie jedoch, dass die Bearbeitungszeit mehrere Monate dauern kann.
5. Anwalt für Versicherungsrecht einschalten
Spätestens wenn der Ombudsmann keine Lösung erzielt oder die Versicherung weiterhin nicht zahlt, sollten Sie einen Anwalt für Versicherungsrecht hinzuziehen. Er kann einen letzten Versuch der außergerichtlichen Einigung unternehmen und die Erfolgsaussichten einer Klage prüfen.
6. Klage gegen die private Unfallversicherung
Wenn alle außergerichtlichen Mittel ausgeschöpft sind, bleibt oft nur die Klage gegen die Versicherung. Spätestens jetzt sollten Sie sich von einem Anwalt vertreten lassen.
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5. FAQ zur privaten Unfallversicherung
Lehnt die private Unfallversicherung eine Leistung ganz oder teilweise ab, sollte die Begründung sorgfältig geprüft werden. Entscheidend sind dabei die vertraglichen Voraussetzungen, insbesondere der vereinbarte Unfallbegriff, der Umfang der versicherten Leistungen sowie einzuhaltende Fristen und erforderliche Nachweise. Je nach Einzelfall kann es zudem notwendig sein, ergänzende Unterlagen oder ärztliche Gutachten vorzulegen. Gerade bei höheren Schadenssummen empfiehlt es sich, die Ablehnung von einem spezialisierten Anwalt überprüfen zu lassen.
Eine Leistung der privaten Unfallversicherung kann unter anderem ausgeschlossen sein, wenn
- kein Unfall im Sinne der Versicherungsbedingungen vorliegt,
- der geltend gemachte Gesundheitsschaden nicht überwiegend auf das Unfallereignis zurückzuführen ist,
- vertragliche Ausschlusstatbestände greifen (z. B. Bewusstseinsstörungen oder vorsätzliche Straftaten),
- bestimmte Gesundheitsschäden ausdrücklich vom Versicherungsschutz ausgenommen sind oder
- formale Anforderungen wie Fristen oder Mitwirkungspflichten nicht eingehalten wurden.
Welche Ausschlüsse im konkreten Fall Anwendung finden, ergibt sich aus den jeweiligen Versicherungsbedingungen. Insbesondere bei höheren Schadenssummen ist es daher ratsam, eine Leistungsablehnung von einem spezialisierten Anwalt überprüfen zu lassen.
Leistungen aus der privaten Unfallversicherung werden erbracht, wenn ein versicherter Unfall vorliegt und die vertraglichen Voraussetzungen erfüllt sind. Art und Zeitpunkt der Zahlung hängen von der vereinbarten Leistung ab (z. B. Invaliditätsleistung, Unfallrente, Tagegeld). Voraussetzung ist regelmäßig eine ärztliche Feststellung des unfallbedingten Gesundheitsschadens innerhalb der vertraglich vorgesehenen Fristen.
Die private Unfallversicherung ist berechtigt, den Versicherungsfall zu prüfen und hierfür die erforderlichen Unterlagen anzufordern. Die Regulierung hat jedoch innerhalb eines angemessenen Zeitraums zu erfolgen. Verzögerungen treten insbesondere dann auf, wenn medizinische Gutachten eingeholt werden. Kommt es zu unangemessen langen Prüfungszeiten, sollten Versicherte den Bearbeitungsstand aktiv erfragen und gegebenenfalls durch ein anwaltliches Aufforderungsschreiben zusätzlichen Druck auf die Versicherung ausüben.
Ein ärztliches Attest allein reicht für eine Leistungszusage nicht immer aus. Die Versicherung prüft insbesondere, ob der festgestellte Gesundheitsschaden überwiegend auf das Unfallereignis zurückzuführen ist oder ob Vorerkrankungen, vertragliche Ausschlussgründe oder abweichende medizinische Bewertungen eine Rolle spielen. In solchen Fällen kommt es auf die genaue medizinische und rechtliche Beurteilung des Einzelfalls an. Bei einer Ablehnung empfiehlt es sich daher, prüfen zu lassen, ob diese rechtlich gerechtfertigt ist – idealerweise durch einen spezialisierten Anwalt.
Ob ein Widerspruch sinnvoll ist, hängt vom jeweiligen Sachverhalt ab. Insbesondere bei streitigen Gutachten, unklarer Unfallkausalität oder formalen Ablehnungsgründen kann eine erneute Prüfung angezeigt sein. In solchen Fällen sollte die Ablehnung anwaltlich überprüft werden, um die Erfolgsaussichten realistisch einzuschätzen.
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