Auf einen Blick
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Im Krankheitsfall können alle Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung eine angemessene, zweckmäßige Behandlung erwarten. Um Leistungen beanspruchen zu können, ist nicht relevant, ob die Beiträge vom Versicherten tatsächlich bezahlt wurden.
Kurz gesagt: Als Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung haben Sie grundsätzlich einen Anspruch auf Leistungen.
Die gesetzliche Krankenversicherung ist verpflichtend für alle Arbeitnehmer, deren Bruttoarbeitsentgelt die aktuell geltende Jahresarbeitsentgeltgrenze (Versicherungspflichtgrenze) von 60.750 € nicht übersteigt. Zu den 73 Millionen GKV-Mitgliedern gehören v. a.
Eine Krankenkasse muss Regelleistungen und Satzungsleistungen gewähren, sobald der Versicherte die in der Satzung der Krankenkasse genannten Voraussetzungen erfüllt.
Zuzahlungen können für kostenintensive Behandlungsmaßnahmen, Medikamente sowie Heil- und Hilfsmittel anfallen. Die staatlich gesicherten Leistungen der GKV umfassen:
Die Leistungen der Krankenkassen sollen zweckmäßig und ökonomisch sein. Übersteigen beantragte Leistungen ein Maß des medizinisch Notwendigen, kann die Krankenkasse eine Kostenübernahme verweigern und z. B. die Reha ablehnen. Dann muss der Versicherte die Kosten selbst tragen.
Folgendes kann die Krankenkasse ablehnen:
Ihre Krankenkasse zahlt nicht? advocado findet für Sie den passenden Anwalt. Er kontaktiert Sie für eine kostenlose Ersteinschätzung zu Ihrem Anliegen. Schildern Sie dafür bitte hier Ihr Anliegen.
Zum Ausgleich kontinuierlich steigender Gesundheitsausgaben kann es sein, dass Krankenkassen an der umfassenden Versorgung der Versicherten sparen.
Neben dem Kostenfaktor gibt es weitere Gründe, warum Ihre Krankenkasse nicht mehr zahlt:
Bevor Betroffene das Krankengeld der Krankenkasse erhalten, haben sie Anspruch auf sechswöchige Lohnfortzahlung durch den Arbeitgeber. Weigert sich die Krankenkasse aber, die ärztlich bestätigte Krankschreibung zu akzeptieren, zahlen sie auch kein Krankengeld.
Wenn die Krankenkasse die Zahlung des Krankengeldes ablehnt, können Sie Widerspruch einlegen. Oftmals prüft die Kasse den Fall nicht individuell, sondern nach Aktenlage. Das heißt, die Kasse überprüft den vom Arzt angegebenen ICD-Code. Dieser ist ein Krankheiten-Verzeichnis und gibt so Aufschluss über den Grund der Krankschreibung.
Nachdem die Krankenkasse darüber informiert hat, dass sie das Krankengeld nicht zahlt, haben Betroffene einen Monat Zeit, schriftlich Widerspruch einzulegen. Sie können den behandelnden Arzt über den Vorgang informieren und ihm mitteilen, dass Sie gegen die Entscheidung der Kasse Widerspruch einlegen.
Der Widerspruch hat keine aufschiebende Wirkung. In der Regel stellen Krankenkassen die Zahlung des Krankengeldes bis zur rechtskräftigen Entscheidung ein. Dann bleibt Betroffenen nur der Gang vor das Sozialgericht.
Wenn die Krankenkasse die Kosten staatlich zugesicherter Leistungen nicht zahlt, müssen GKV-Mitglieder das nicht widerstandslos hinnehmen. Sie können gegen ungerechtfertigte Ablehnungsbescheide fristgerecht Widerspruch einlegen.
Sie profitieren von weiteren Rechten, wenn die Krankenkasse nicht zahlt:
Verdeutlichen Sie gegenüber der Krankenkasse ausführlich die zwingende Notwendigkeit eines Hilfs- oder Heilmittels. Dann haben Sie gute Erfolgschancen auf eine Kostenübernahme. Damit auch Sie erfolgreich Widerspruch einlegen können, können Sie wie folgt vorgehen:
1. Ablehnungsbescheid prüfen
Ist die Ablehnung stichhaltig begründet und rechtens? Gibt es Widersprüche oder fehlt die Rechtsmittelbelehrung?
2. Widerspruch einlegen
Entkräften Sie jeden Punkt des Ablehnungsbescheides, ggf. mit ärztlicher Stellungnahme. Fügen Sie sämtliche Dokumente bei, die Ihre Krankengeschichte oder medizinische Notwendigkeit verdeutlichen.
3. Anwalt kontaktieren
Sie können einen auf Anwalt mit Schwerpunkt Krankenfversicherung kontaktieren, wenn Sie erneut einen Ablehnungsbescheid erhalten. Er kann Ihre Erfolgschancen prüfen und Ihren Anspruch gegebenenfalls durchsetzen. Kostenlose Ersteinschätzung erhalten & Zahlung einfordern.
4. Untätigkeits- oder Sozialklage erheben
Lässt sich außergerichtlich keine Einigung erzielen, können Sie Klage einreichen. Sozialklagen sind generell kostenlos. Rechtsschutzversicherungen erstatten Ihnen die Kosten für die anwaltliche Vertretung.
Sie sind unsicher, ob Ihre Rechtsschutzversicherung die Anwalts- und Gerichtskosten übernimmt? Gern kann ein advocado Partner-Anwalt für Sie eine kostenlose Deckungsanfrage bei Ihrem Versicherungsträger stellen.
Ein advocado Partner-Anwalt erläutert Ihnen in einer kostenlosen Ersteinschätzung Ihre Handlungsoptionen.
Als Mitglied der juristischen Redaktion von advocado widmet sich Jasmin Leßmöllmann komplexen Fragestellungen aus dem Arbeits-, Medizin- und Erbrecht. Dabei ist sie bestrebt, dem Leser schwierige juristische Sachverhalte verständlich aufzubereiten und die beste Lösung anzubieten.