Ihre Krankenkasse zahlt nicht? Das sind jetzt Ihre Optionen

Auf einen Blick

• Krankenkassen zahlen Versicherten eine angemessene ärztliche Behandlung im Krankheitsfall.
• Das schließt u. a. die Versorgung mit Medikamenten, Hilfs- und Heilmittel sowie Krankengeld ein.
• Wenn die Krankenkasse nicht zahlt, liegen meist Gründe wie Formfehler, Fristüberschreitungen und Sparmaßnahmen vor.
• Versicherte können Widerspruch gegen den Bescheid der Krankenkasse einlegen oder ein neues Gutachten fordern.
• Zahlt die Krankenkasse dann immer noch nicht, können Betroffene Klage beim Sozialgericht erheben.
• Lassen Sie sich umfassend durch einen Rechtsanwalt beraten, bevor Sie rechtliche Schritte einleiten.

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1. Voraussetzung: Wann zahlt die Krankenkasse?

Im Krankheitsfall können alle Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung eine angemessene, zweckmäßige Behandlung erwarten. Um Leistungen beanspruchen zu können, ist nicht relevant, ob die Beiträge vom Versicherten tatsächlich bezahlt wurden.

Kurz gesagt: Als Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung haben Sie grundsätzlich einen Anspruch auf Leistungen.

Die gesetzliche Krankenversicherung ist verpflichtend für alle Arbeitnehmer, deren Bruttoarbeitsentgelt die aktuell geltende Jahresarbeitsentgeltgrenze (Versicherungspflichtgrenze) von 60.750 € nicht übersteigt. Zu den 73 Millionen GKV-Mitgliedern gehören v. a.

• Auszubildende und Arbeitnehmer
• Bezieher von ALG, Hartz IV oder einer Rente
• Studenten, Praktikanten, Familienversicherte
• Künstler und Publizisten, die bei der Künstlersozialkasse gemeldet sind
• Freiwillig Versicherte wie z. B. Selbständige

2. Was zahlt die Krankenkasse?

Eine Krankenkasse muss Regelleistungen und Satzungsleistungen gewähren, sobald der Versicherte die in der Satzung der Krankenkasse genannten Voraussetzungen erfüllt.

Zuzahlungen können für kostenintensive Behandlungsmaßnahmen, Medikamente sowie Heil- und Hilfsmittel anfallen. Die staatlich gesicherten Leistungen der GKV umfassen:

• Verhütung und Bekämpfung von Krankheiten
• Krankenbehandlung und Rehabilitation
• Versorgung mit Verbandsmaterial, Hilfs- & Heilmitteln
• Schwangerschafts- und Mutterschaftsleistungen
• Krankengeld und Kinderkrankengeld

Die Leistungen der Krankenkassen sollen zweckmäßig und ökonomisch sein. Übersteigen beantragte Leistungen ein Maß des medizinisch Notwendigen, kann die Krankenkasse eine Kostenübernahme verweigern und z. B. die Reha ablehnen. Dann muss der Versicherte die Kosten selbst tragen.

Folgendes zahlt die Mehrheit der Krankenkassen nicht:

• Lifestyle-Präparate wie Haarwuchsmittel oder Diätprodukte
• Sehhilfen und Kieferorthopädie bei Erwachsenen
• Heilpraktikerbehandlungen und Schönheitsoperationen

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3. Häufige Gründe, warum die Krankenkasse nicht zahlt

Zum Ausgleich kontinuierlich steigender Gesundheitsausgaben sparen einige Krankenkassen an der umfassenden Versorgung der Versicherten.

Neben dem Kostenfaktor gibt es weitere Gründe, warum Ihre Krankenkasse nicht mehr zahlt:

• Formfehler, Fristüberschreitungen und Unvollständigkeiten im Leistungsantrag führen automatisch zur Ablehnung durch die Krankenkasse.
• Sie erhalten kein Krankengeld bei lückenhaften Bescheinigungen der Arbeitsunfähigkeit, während der Lohnfortzahlung durch den Arbeitgeber (6 Wochen), bei ermäßigtem Beitragssatz (14,0 %) oder für Familienversicherte sowie für mehr als 78 Wochen Krankheit.
• Der gewünschte Arzt ist kein Vertragsarzt, sodass die Krankenkasse seine Tätigkeit nicht honorieren kann.
• Es gibt eine kostengünstige Alternative bei gleicher Wirksamkeit.
• Die Behandlungsmaßnahme ist nicht erforscht oder nicht effektiv.
• Sie wünschen eine Sonderbehandlung – z. B. Einzelzimmerunterbringung.
• Die Krankenkasse ist nicht (mehr) zuständig, sondern andere Versicherungen (Pflegeversicherung bei Widerspruch gegen einen Pflegegrad, Rentenversicherung bei attestierter Erwerbsunfähigkeit nach der 78. Krankheitswoche).

Eine staatliche Invalidenrente erhalten nur Versicherte der Rentenkasse, die vor dem 1.1.1961 geboren wurden. Alle anderen sind durch die DRV nicht gegen Berufsunfähigkeit abgesichert. Sie können diese Lücke im Versicherungsschutz nur durch private Zusatzversicherungen schließen.

4. Krankenkasse zahlt trotz Krankschreibung nicht

Im Jahr 2017 wandten sich rund 1500 Versicherte an die Unabhängige Patientenberatung, weil ihre Krankenkasse sich weigerte, die ärztlich bestätigte Krankschreibung zu akzeptieren.

Das Problem für Betroffene: Krankenkassen weigern sich in diesen Fällen in der Regel, das Krankengeld zu zahlen. Bevor Betroffene das Krankengeld der Krankenkasse erhalten, haben sie Anspruch auf sechswöchige Lohnfortzahlung durch den Arbeitgeber.

Wenn die Krankenkasse die Zahlung des Krankengeldes ablehnt, können Sie Widerspruch einlegen. Oftmals prüft die Kasse den Fall nicht individuell, sondern nach Aktenlage. Das heißt, die Kasse überprüft den vom Arzt angegebenen ICD-Code. Dieser ist ein Krankheiten-Verzeichnis und gibt so Aufschluss über den Grund der Krankschreibung.

Nachdem die Krankenkasse darüber informiert hat, dass sie das Krankengeld nicht zahlt, haben Betroffene einen Monat Zeit, schriftlich Widerspruch einzulegen. Sie sollten den behandelnden Arzt unbedingt über den Vorgang informieren und ihm mitteilen, dass Sie gegen die Entscheidung der Kasse Widerspruch einlegen.

Der Widerspruch hat keine aufschiebende Wirkung. In der Regel stellen Krankenkassen die Zahlung des Krankengeldes bis zur rechtskräftigen Entscheidung ein. Dann bleibt Betroffenen nur der Gang vor das Sozialgericht.

5. Das sind die Rechte von Betroffenen

Wenn die Krankenkasse die Kosten staatlich zugesicherter Leistungen nicht zahlt, müssen GKV-Mitglieder das nicht widerstandslos hinnehmen. Sie können gegen ungerechtfertigte Ablehnungsbescheide fristgerecht Widerspruch einlegen.

Sie profitieren von weiteren Rechten, wenn die Krankenkasse nicht zahlt:

• Sie können von Ihrem Arzt eine persönliche Stellungnahme verlangen, um die zwingende medizinische Notwendigkeit zu verdeutlichen.
• Reagiert die Krankenkasse nicht binnen 3 Wochen auf Ihren Leistungsantrag, gilt dieser als bewilligt. Mündliche Absagen sind nicht rechtswirksam.
• Bei fehlender Rechtsmittelbelehrung im Ablehnungsbescheid haben Sie ein Jahr Zeit, um der Krankenkasse zu widersprechen.
• Bei widersprüchlichem Gutachten dürfen Sie ein neues beantragen.
• Fand weder ein Gespräch noch eine Untersuchung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) statt, können Sie das (willkürlich angefertigte) Gutachten anfechten.
• Entscheidet der Widerspruchsausschuss der Krankenkasse nicht in 3 Monaten über Ihren Antrag, können Sie Untätigkeitsklage einreichen.
• Widerspruchsverfahren und Sozialklagen sind für Versicherte kostenlos.
• Im Falle eines fehlerhaften Urteils können Sie Berufung einlegen.

6. Aktuelle Urteile: Wann sich ein Anwalt lohnt

Sie brauchen eine Therapie, ein Medikament oder ein Hilfsmittel, aber Ihre Krankenkasse lehnt Ihren Leistungsantrag zu Unrecht ab?

Wenn die Krankenkasse nicht zahlt, empfiehlt es sich, einen erfahrenen und spezialisierten Anwalt für Krankenversicherungsrecht zu kontaktieren. Er kann Ihnen bei der Formulierung des Widerspruchs helfen und stellt die Wahrung aller Fristen, Termine und Richtlinien sicher.

Ein Anwalt für Sozialversicherungsrecht kann anhand der ärztlichen Behandlungen eine individuelle Strategie entwickeln, um Ihre Interessen zeitnah durchzusetzen. Somit kann er eingreifen, bevor Sie unüberwindbaren finanziellen Problemen gegenüberstehen.

Aktuelle Urteile verdeutlichen, inwiefern eine anwaltliche Zusammenarbeit die Erfolgschancen maximiert:

Helmtherapie eines Kleinkindes

Eine Krankenkasse verweigerte einem 11-monatigen Jungen die Helmtherapie zur Behandlung seiner Schädelasymmetrie. Nach Einschaltung eines Anwalts und der Erhöhung des öffentlichen Drucks durch Zeitungsbericht wurden die Kosten bewilligt. Heute können alle Versicherten dieser Krankenkasse die Helmtherapie für sich beanspruchen.

Krankengymnastik mit künstlichen Kniegelenken

Eine Krankenkasse verweigerte einem Versicherten mit zwei künstlichen Kniegelenken die Krankengymnastik. Dadurch verschlechterte sich sein Gesundheitszustand, sodass er mit seinem Anwalt erfolgreich Widerspruch einlegen konnte.

Lückenhafte Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen

Eine Krankenkasse verweigerte seinem Mitglied das Krankengeld wegen lückenhafter AU-Bescheinigungen. Der Versicherte wurde zunächst mittel-, dann obdachlos. Erst nach 12 Monaten befand ein Sozialgericht den Bescheid für rechtswidrig und sprach dem Versicherten rückwirkend ein Krankengeld in Höhe von 13.000 € zu.

Arbeitsunfähigkeit

Eine Krankenkasse stellte Krankengeldzahlungen trotz mehrfach bestätigter Arbeitsunfähigkeit ein. Die Bewertung erfolgte durch den MDK nach Aktenlage. Da keine Untersuchung der Patientin erfolgte, ist weiterhin Krankengeld zu zahlen.

7. Die Krankenkasse zahlt nicht: Ihre Optionen

Verdeutlichen Sie gegenüber der Krankenkasse ausführlich die zwingende Notwendigkeit eines Hilfs- oder Heilmittels. Dann haben Sie gute Erfolgschancen auf eine Kostenübernahme. In 30 % der Widerspruchsverfahren wird für den Versicherten entschieden. Damit auch Sie erfolgreich Widerspruch einlegen können, empfehlen wir Ihnen folgendes Vorgehen:

1. Ablehnungsbescheid prüfen

Ist die Ablehnung stichhaltig begründet und rechtens? Gibt es Widersprüche oder fehlt die Rechtsmittelbelehrung?

2. Widerspruch einlegen

Entkräften Sie jeden Punkt des Ablehnungsbescheides, ggf. mit ärztlicher Stellungnahme. Fügen Sie sämtliche Dokumente bei, die Ihre Krankengeschichte oder medizinische Notwendigkeit verdeutlichen.

3. Anwalt kontaktieren

Konsultieren Sie einen auf Krankenversicherungen spezialisierten Anwalt, wenn Sie erneut einen Ablehnungsbescheid erhalten. Er prüft Ihre Erfolgschancen und wird Ihren Anspruch gegebenenfalls durchsetzen. Kostenfreie Ersteinschätzung erhalten & Zahlung einfordern.

4. Untätigkeits- oder Sozialklage erheben

Lässt sich außergerichtlich keine Einigung erzielen, können Sie Klage einreichen. Sozialklagen sind generell kostenlos. Rechtsschutzversicherungen erstatten Ihnen die Kosten für die anwaltliche Vertretung.

Sie sind unsicher, ob Ihre Rechtsschutzversicherung die Anwalts- und Gerichtskosten übernimmt? Gern stellen wir für Sie eine kostenfreie Deckungsanfrage bei Ihrem Versicherungsträger.