Ihre Krankenkasse zahlt nicht? Das sind jetzt Ihre Optionen
Ihre Krankenkasse zahlt nicht? Akzeptieren Sie das nicht einfach! Wir zeigen Ihnen, wie Sie die Krankenkasse zur Leistung verpflichten können.
Ihre Krankenkasse zahlt nicht?
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- Wenn die Krankenkasse nicht zahlt, liegen meist Gründe wie Formfehler, Fristüberschreitungen und Sparmaßnahmen vor.
- Versicherte können Widerspruch gegen den Bescheid der Krankenkasse einlegen oder ein neues Gutachten fordern.
- Zahlt die Krankenkasse dann immer noch nicht, können Betroffene Klage beim Sozialgericht erheben.
- Ein Anwalt kann Sie über Ihre Handlungsoptionen aufklären, bevor Sie rechtliche Schritte einleiten.
1. Voraussetzung: Wann zahlt die Krankenkasse?
Im Krankheitsfall können alle Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung eine angemessene, zweckmäßige Behandlung erwarten. Um Leistungen beanspruchen zu können, ist nicht relevant, ob die Beiträge vom Versicherten tatsächlich bezahlt wurden.
Kurz gesagt: Als Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung haben Sie grundsätzlich einen Anspruch auf Leistungen.
Die gesetzliche Krankenversicherung ist verpflichtend für alle Arbeitnehmer, deren Bruttoarbeitsentgelt die aktuell geltende Jahresarbeitsentgeltgrenze (Versicherungspflichtgrenze) von 64.350 € nicht übersteigt. Zu den 73 Millionen GKV-Mitgliedern gehören v. a.
- Auszubildende und Arbeitnehmer
- Bezieher von ALG, Hartz IV oder einer Rente
- Studenten, Praktikanten, Familienversicherte
- Künstler und Publizisten, die bei der Künstlersozialkasse gemeldet sind
- Freiwillig Versicherte wie z. B. Selbständige
2. Was zahlt die Krankenkasse?
Eine Krankenkasse muss Regelleistungen und Satzungsleistungen gewähren, sobald der Versicherte die in der Satzung der Krankenkasse genannten Voraussetzungen erfüllt.
Zuzahlungen können für kostenintensive Behandlungsmaßnahmen, Medikamente sowie Heil- und Hilfsmittel anfallen. Die staatlich gesicherten Leistungen der GKV umfassen:
- Verhütung und Bekämpfung von Krankheiten
- Krankenbehandlung und Rehabilitation
- Versorgung mit Verbandsmaterial, Hilfs- & Heilmitteln
- Schwangerschafts- und Mutterschaftsleistungen
- Krankengeld und Kinderkrankengeld
Die Leistungen der Krankenkassen sollen zweckmäßig und ökonomisch sein. Übersteigen beantragte Leistungen ein Maß des medizinisch Notwendigen, kann die Krankenkasse eine Kostenübernahme verweigern und z. B. die Reha ablehnen. Dann muss der Versicherte die Kosten selbst tragen.
Folgendes kann die Krankenkasse ablehnen:
- Lifestyle-Präparate wie Haarwuchsmittel oder Diätprodukte
- Sehhilfen und Kieferorthopädie bei Erwachsenen
- Heilpraktikerbehandlungen und Schönheitsoperationen
3. Häufige Gründe, warum die Krankenkasse nicht zahlt
Zum Ausgleich kontinuierlich steigender Gesundheitsausgaben kann es sein, dass Krankenkassen an der umfassenden Versorgung der Versicherten sparen.
Neben dem Kostenfaktor gibt es weitere Gründe, warum Ihre Krankenkasse nicht mehr zahlt:
- Formfehler, Fristüberschreitungen und Unvollständigkeiten im Leistungsantrag führen automatisch zur Ablehnung durch die Krankenkasse.
- Sie erhalten kein Krankengeld bei lückenhaften Bescheinigungen der Arbeitsunfähigkeit, während der Lohnfortzahlung durch den Arbeitgeber (6 Wochen), bei ermäßigtem Beitragssatz (14,0 %) oder für Familienversicherte sowie für mehr als 78 Wochen Krankheit.
- Der gewünschte Arzt ist kein Vertragsarzt, sodass die Krankenkasse seine Tätigkeit nicht honorieren kann.
- Es gibt eine kostengünstige Alternative bei gleicher Wirksamkeit.
- Die Behandlungsmaßnahme ist nicht erforscht oder nicht effektiv.
- Sie wünschen eine Sonderbehandlung – z. B. Einzelzimmerunterbringung.
- Die Krankenkasse ist nicht (mehr) zuständig, sondern andere Versicherungen (Pflegeversicherung bei Widerspruch gegen einen Pflegegrad, Rentenversicherung bei attestierter Erwerbsunfähigkeit nach der 78. Krankheitswoche).
Eine staatliche Invalidenrente erhalten nur Versicherte der Rentenkasse, die vor dem 1.1.1961 geboren wurden. Alle anderen sind durch die DRV nicht gegen Berufsunfähigkeit abgesichert. Sie können diese Lücke im Versicherungsschutz nur durch private Zusatzversicherungen schließen.
4. Krankenkasse zahlt trotz Krankschreibung nicht
Bevor Betroffene das Krankengeld der Krankenkasse erhalten, haben sie Anspruch auf sechswöchige Lohnfortzahlung durch den Arbeitgeber. Weigert sich die Krankenkasse aber, die ärztlich bestätigte Krankschreibung zu akzeptieren, zahlen sie auch kein Krankengeld.
Wenn die Krankenkasse die Zahlung des Krankengeldes ablehnt, können Sie Widerspruch einlegen. Oftmals prüft die Kasse den Fall nicht individuell, sondern nach Aktenlage. Das heißt, die Kasse überprüft den vom Arzt angegebenen ICD-Code. Dieser ist ein Krankheiten-Verzeichnis und gibt so Aufschluss über den Grund der Krankschreibung.
Nachdem die Krankenkasse darüber informiert hat, dass sie das Krankengeld nicht zahlt, haben Betroffene einen Monat Zeit, schriftlich Widerspruch einzulegen. Sie können den behandelnden Arzt über den Vorgang informieren und ihm mitteilen, dass Sie gegen die Entscheidung der Kasse Widerspruch einlegen.
Der Widerspruch hat keine aufschiebende Wirkung. In der Regel stellen Krankenkassen die Zahlung des Krankengeldes bis zur rechtskräftigen Entscheidung ein. Dann bleibt Betroffenen nur der Gang vor das Sozialgericht.
5. Das sind die Rechte von Betroffenen
Wenn die Krankenkasse die Kosten staatlich zugesicherter Leistungen nicht zahlt, müssen GKV-Mitglieder das nicht widerstandslos hinnehmen. Sie können gegen ungerechtfertigte Ablehnungsbescheide fristgerecht Widerspruch einlegen.
Sie profitieren von weiteren Rechten, wenn die Krankenkasse nicht zahlt:
- Sie können von Ihrem Arzt eine persönliche Stellungnahme verlangen, um die zwingende medizinische Notwendigkeit zu verdeutlichen.
- Reagiert die Krankenkasse nicht binnen 3 Wochen auf Ihren Leistungsantrag, gilt dieser als bewilligt. Mündliche Absagen sind nicht rechtswirksam.
- Bei fehlender Rechtsmittelbelehrung im Ablehnungsbescheid haben Sie ein Jahr Zeit, um der Krankenkasse zu widersprechen.
- Bei widersprüchlichem Gutachten dürfen Sie ein neues beantragen.
- Fand weder ein Gespräch noch eine Untersuchung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) statt, können Sie das (willkürlich angefertigte) Gutachten anfechten.
- Entscheidet der Widerspruchsausschuss der Krankenkasse nicht in 3 Monaten über Ihren Antrag, können Sie Untätigkeitsklage einreichen.
- Widerspruchsverfahren und Sozialklagen sind für Versicherte kostenlos.
- Im Falle eines fehlerhaften Urteils können Sie Berufung einlegen.
6. Die Krankenkasse zahlt nicht: Ihre Optionen
Verdeutlichen Sie gegenüber der Krankenkasse ausführlich die zwingende Notwendigkeit eines Hilfs- oder Heilmittels. Dann haben Sie gute Erfolgschancen auf eine Kostenübernahme. Damit auch Sie erfolgreich Widerspruch einlegen können, können Sie wie folgt vorgehen:
1. Ablehnungsbescheid prüfen
Ist die Ablehnung stichhaltig begründet und rechtens? Gibt es Widersprüche oder fehlt die Rechtsmittelbelehrung?
2. Widerspruch einlegen
Entkräften Sie jeden Punkt des Ablehnungsbescheides, ggf. mit ärztlicher Stellungnahme. Fügen Sie sämtliche Dokumente bei, die Ihre Krankengeschichte oder medizinische Notwendigkeit verdeutlichen.
3. Anwalt kontaktieren
Sie können einen auf Anwalt mit Schwerpunkt Krankenfversicherung kontaktieren, wenn Sie erneut einen Ablehnungsbescheid erhalten. Er kann Ihre Erfolgschancen prüfen und Ihren Anspruch gegebenenfalls durchsetzen. Kostenlose Ersteinschätzung erhalten & Zahlung einfordern.
4. Untätigkeits- oder Sozialklage erheben
Lässt sich außergerichtlich keine Einigung erzielen, können Sie Klage einreichen. Sozialklagen sind generell kostenlos. Rechtsschutzversicherungen erstatten Ihnen in der Regel die Kosten für die anwaltliche Vertretung.
Sie sind unsicher, ob Ihre Rechtsschutzversicherung die Anwaltskosten übernimmt? Gern kann ein advocado Partner-Anwalt für Sie eine kostenlose Deckungsanfrage bei Ihrem Versicherungsträger stellen.
Ein advocado Partner-Anwalt erläutert Ihnen in einer kostenlosen Ersteinschätzung das mögliche Vorgehen.
Wenn die Krankenkasse die Zahlung von Krankengeld einstellt, können Sie gegen den Ablehnungsbescheid Widerspruch einlegen. Es kann sinnvoll sein, zeitnah zu reagieren, denn: Dem Widerspruch kommt keine aufschiebende Wirkung zu.
Zahlt die Krankenkasse nicht das Krankengeld, was Ihnen zusteht, können Sie sich direkt an Ihren Sachbearbeiter wenden. Möglicherweise lassen sich schon im Gespräch Unklarheiten oder Schwierigkeiten aus der Welt schaffen. Ist dies nicht der Fall, können Sie mit einem Anwalt für Sozialversicherungsrecht versuchen, mit der Krankenkasse über Ihren Fall zu verhandeln – und notfalls die Versicherung gerichtlich zur Zahlung verpflichten lassen.
Nein, das ist nicht zulässig, auch dann nicht, wenn Versicherte über einen längeren Zeitraum krankgeschrieben sind. Besonders wichtig: Lassen Sie sich von Mitarbeitern der Krankenkasse nicht zu Aktionen überreden wie zum Beispiel der Rücknahme eines Widerspruchs oder der Kündigung Ihres Jobs. Ein Anwalt für Sozialversicherungsrecht kann Ihnen helfen, wenn die Krankenkasse Druck auf Sie ausübt.
Als Mitglied der juristischen Redaktion von advocado widmet sich Jasmin Leßmöllmann komplexen Fragestellungen aus dem Arbeits-, Medizin- und Erbrecht. Dabei ist sie bestrebt, dem Leser schwierige juristische Sachverhalte verständlich aufzubereiten und die beste Lösung anzubieten.
