Erfolgreich Pflegegrad-Einstufung widersprechen & Pflegegeld erhalten

Zusammenfassung

Wenn Gutachter den Pflegebedarf falsch einschätzen, können Pflegebedürftige Widerspruch gegen die Pflegegrad-Einstufung erheben. Bleibt das Widerspruchsverfahren erfolglos, können Sie nach 6 Monaten erneut Leistungen beantragen oder Sozialklage einreichen. Ein Anwalt beweist Einstufungsfehler und setzt den richtigen Pflegegrad erfolgreich durch.

Auf einen Blick

• Pflegebedürftige haben einen gesetzlichen Leistungsanspruch gegenüber der Pflegeversicherung.
• Die Einschätzung des Pflegebedarfs erfolgt durch einen Gutachter.
• Bei Fehleinschätzung des Bedarfs können Pflegebedürftige oder deren Angehörige der Pflegegrad-Einstufung widersprechen.
• Ein Widerspruch gegen den Pflegegrad führt zur erneuten Begutachtung des Pflegebedürftigen durch einen anderen Gutachter.
• Kommen beide Gutachter zum selben Ergebnis, können Betroffene ein zweites Mal Widerspruch erheben oder nach 6 Monaten erneut Pflegeleistungen beantragen.
• Bleibt das Widerspruchsverfahren erfolglos, empfiehlt sich anwaltliche Unterstützung: Ein Anwalt beurteilt die Erfolgsaussichten einer Klage und setzt Ihren Anspruch auf Pflegeleistungen vor Gericht durch.
• Wenn Sie vor einem Sozialgericht klagen, entstehen keine Gerichtskosten. Haben Sie vor Gericht Erfolg, muss die Pflegekasse Ihnen die Anwaltskosten erstatten.

► Ihre Pflegegrad-Einstufung ist falsch? Mit der Online-Rechtsberatung über advocado erhalten Sie schnelle Hilfe vom Anwalt für Sozialrecht. Im Rahmen eines kostenfreien Erstgesprächs prüft er Ihren Leistungsanspruch gegenüber der Pflegekasse.

► Anschließend informiert er Sie über Ihre Handlungsoptionen und Erfolgsaussichten. Anliegen schildern & Erstgespräch vereinbaren.

1. Wann ist ein Widerspruch gegen den Pflegegrad sinnvoll?

Mit dem 2. Pflegestärkungsgesetz (PSG II) entstanden 2017 aus den alten 3 Pflegestufen 5 neue Pflegegrade. Der Gesetzgeber zielt mit dem PSG II auf eine verbesserte Versorgung der Pflegebedürftigen mit Leistungen und Pflegegeld. Denn lehnt die Pflegekasse staatlich gesicherte Leistungen ab, fehlen den Pflegebedürftigen finanzielle Mittel, um z. B. einen Pflegefachdienst zu beauftragen.

Pflegebedürftige müssen es nicht hinnehmen, wenn ihre Versicherung nicht zahlt. Sie können dem abgelehnten Pflegegrad bzw. der verweigerten Höherstufung widersprechen.

In diesen 3 Fällen ist ein Pflegegrad-Einspruch sinnvoll:

• Die Ablehnung ist ungerechtfertigt.
• Der Bescheid der Pflegekasse enthält Formfehler & Fristverstöße.
• Der Gutachter schätzt den Pflegebedarf falsch ein.

Ungerechtfertigte Ablehnung

Da die Gesundheitsausgaben seit Jahren kontinuierlich steigen, versuchen auch die Sozialversicherungen zu sparen – mit der Folge, dass die Pflege- oder Krankenkasse nicht zahlt und Anträge zu Unrecht zurückweist.

Schätzungsweise jeden 3. Antrag lehnt die Pflegeversicherung unbegründet ab oder erkennt nur einen geringeren Pflegegrad an.

Die Pflegeversicherung darf Ihren Antrag ablehnen, wenn für weniger als 6 Monate Pflegebedarf besteht – oder Ihre individuelle Pflegesituation sich durch Rehabilitationsmaßnahmen bessert – dann verweist die Pflegekasse Sie an Ihre Krankenversicherung.

Formfehler & Fristverstöße

Jeder Bescheid der Pflegeversicherung muss formale Anforderungen erfüllen, sonst lässt sich das Schreiben mit einem Pflegegrad-Widerspruch anfechten.

In diesen Fällen ist der Feststellungs- oder Ablehnungsbescheid unzulässig:

• Im Schreiben fehlen Rechtsgrundlage & Rechtsbehelfsbelehrung.
• Der Bescheid trägt keine Originalunterschrift und es fehlt der Hinweis, dass es sich um einen maschinell erstellten Massenbescheid handelt.
• Es ist kein Absender erkennbar.
• Die Ablehnung ist unbegründet und es fehlt der Hinweis, dass die Pflegeversicherung eine fachliche Begründung nachreicht.
• Laut Zugangsdatum hat die Pflegekasse die zulässige Bearbeitungszeit von maximal 25 Werktagen überschritten.

Fehleinschätzung des Pflegebedarfs

Wenn Pflegebedürftige Pflegeleistungen beantragen, kommt ein Sachverständiger des Medizinischen Dienstes (MDK) zum Hausbesuch. Der Gutachter hat nur begrenzt Zeit, um die individuelle Pflegesituation zu bewerten.

In folgenden Fällen ist die Fehleinschätzung des Pflegebedarfs möglich:

• Der Pflegebedürftige war am Tag der Begutachtung überdurchschnittlich fit und hat z. B. aus Scham seine Inkontinenz verschwiegen. Der Gutachter erachtet deshalb einen Pflegegrad bzw. eine Höherstufung für unnötig.
• Der Pflegebedürftige erhält 0 Punkte im Modul  „Mobilität – Treppensteigen“, weil er im Erdgeschoss wohnt. Ist jedoch kein eigenständiges Treppensteigen möglich, stehen ihm mindestens 3 Punkte mehr zu.
• Der Pflegebedürftige ist weder greif-, steh- noch gehfähig. Trotz des besonderen Pflegebedarfs erhält er nicht den 5. Pflegegrad.

Eine Orientierung bei der Ermittlung des eigenen Anspruchs auf Pflegeleistung bietet Ihnen ein Pflegegradrechner.

2. Pflegegrad abgelehnt? Einspruch gut vorbereiten

Hat die Pflegeversicherung eine Höherstufung oder den Pflegegrad abgelehnt oder eine Fehleinschätzung des Bedarfs vorgenommen, muss der Pflegebedürftige binnen 4 Wochen nach Zugang des Bescheids Widerspruch einlegen.

Damit Sie zeitnah einen Pflegegrad erhalten, der Ihrer Lebenssituation entspricht, ist es ratsam, den Einspruch mit folgenden Schritten gründlich vorzubereiten:

MDK-Gutachten & Bescheid prüfen

Die Bewilligung von Pflegeleistungen hängt maßgeblich vom Pflegegutachten des MDK ab. Prüfen Sie deshalb Gutachten und Ablehnungsbescheid sorgfältig oder lassen Sie die Dokumente durch einen spezialisierten Anwalt für Pflegerecht prüfen:

• Hatte der Gutachter genug Zeit, um alle Module gründlich zu prüfen?
• Stimmt die Punktegewichtung oder ist die Berechnung fehlerhaft?
• Lagen Medikamentenplan, Arztbriefe sowie Entlassungsberichte vor und wurden entsprechend berücksichtigt?
• War der Pflegebedürftige zum Begutachtungstermin außergewöhnlich fit?
• Enthält das Schreiben formale Fehler?

Privat Versicherte können das Gutachten von MEDICPROOF nicht einsehen. Sind Betroffene mit der Pflegegrad-Einstufung unzufrieden, müssen sie auf direktem Wege Sozialklage einreichen (siehe Kapitel 5).

Pflegetagebuch führen

In einem Pflegetagebuch dokumentieren Pflegebedürftige oder ihre Angehörigen ausführlich, welcher Hilfebedarf bei der täglichen Pflege besteht.

Im Idealfall gibt Ihr Tagebuch Aufschluss über

• Behandlungstermine & Arztgespräche,
• Medikation, Therapien & Reha-Aufenthalte,
• individuelle Pflegesituation & Grad der Selbständigkeit,
• Kosten für Medikamente, Fahrten, Heil- & Hilfsmittel.

Da das Tagebuch gegenüber der Pflegekasse und im Falle einer gerichtlichen Auseinandersetzung als wichtiges Beweisstück dient, sollte es möglichst detailliert sein.

Zweitmeinung einholen

Sprechen Sie mit Ihrem Hausarzt, dem Pflegepersonal oder anderen Vertrauenspersonen über die Beurteilung der Pflegekasse und holen Sie eine unabhängige Zweitmeinung ein.

Im Idealfall sind Arzt oder Pflegedienst bereit, Ihrem Widerspruch eine ausführliche persönliche Stellungnahme beizufügen, die das Gutachten entkräftet.

Anwalt kontaktieren

Ein spezialisierter Jurist verfügt über umfassende Kenntnisse im komplexen Sozialversicherungsrecht und gewährleistet einen rechtssicheren Widerspruch:

Ein Anwalt für Sozialversicherungsrecht bewertet, ob eine Fehleinschätzung vorliegt und ein Einspruch gegen den Pflegegrad sinnvoll ist. Anschließend übernimmt er die komplizierte Beweisführung, unterstützt Sie bei der fachlichen Begründung Ihres Pflegegrad-Widerspruchs und übernimmt die Kommunikation mit der Pflegekasse, um Ihren Anspruch schnellstmöglich außergerichtlich durchzusetzen.

Mit der Online-Rechtsberatung über advocado erhalten Sie binnen 2 Stunden Unterstützung durch einen spezialisierten Anwalt.

Im kostenfreien, unverbindlichen Erstgespräch prüft er Ihren Fall und erläutert Ihnen die Optionen zur Durchsetzung Ihrer Pflegeleistungen. Erstgespräch vereinbaren & Pflegegrad widersprechen.

3. Erfolgreich Pflegegrad-Widerspruch erheben: So geht´s

Um erfolgreich gegen die falsche Pflegegrad-Einstufung Widerspruch einzulegen, beachten Sie Folgendes:

Voraussetzungen

Damit die Pflegekasse Ihren Widerspruch zeitnah bearbeitet und Sie einen neuen Gutachter-Termin erhalten, sind einige Voraussetzungen zu beachten:

• Wer darf den Widerspruch einreichen? Nur der versicherte Pflegebedürftige, sein Ehepartner oder ein Bevollmächtigter – z. B. ein gesetzlich bestellte Betreuer – dürfen der Pflegegrad-Einstufung widersprechen.
• Wie lange habe ich Zeit? Ihr Widerspruch darf formlos sein, solange er schriftlich innerhalb der 1-monatigen Widerspruchsfrist bei der Pflegekasse eingeht.
• Brauche ich einen Nachweis? Sichern Sie Ihren Widerspruch durch einen Zugangsnachweis ab. Versenden Sie den Einspruch per Einschreiben mit Rückschein, Einwurf-Einschreiben oder als Fax mit Sendebericht oder lassen Sie sich die persönliche Übergabe bei der Pflegeversicherung quittieren. Damit lässt sich eindeutig beweisen, dass der Widerspruch fristgerecht bei der Pflegekasse einging.

Inhalte des Widerspruchsschreibens 

Damit die Pflegeversicherung Ihren Einspruch gegen den Pflegegrad nicht wegen fehlender Inhalte ablehnt, sollten folgende Angaben unbedingt enthalten sein:

• Daten des Pflegebedürftigen
• Daten der Pflegeversicherung
• Genaue Bezeichnung des Bescheids
  (mit Aktenzeichen, Datum, Versicherungsnummer).
• Begründung bzw. Hinweis, dass diese nachgereicht wird
• Eigenhändige Unterschrift

Widerspruch ausführlich begründen

Ein erfolgreicher Widerspruch hängt von der einwandfreien Begründung Ihres Pflegebedarfs ab. Weisen Sie im Widerspruchsschreiben darauf hin, dürfen Sie die ausführliche Begründung auch innerhalb 1 Monats nachreichen.

Für eine fachliche Widerspruchsbegründung müssen Sie die fehlerhafte Beurteilung im Pflege-Gutachten detailliert herausstellen und den tatsächlichen Anspruch auf Pflegeleistungen z. B. durch die Einschätzung des Arztes nachweisen.

Beispiel: Widerspruch Pflegegrad 1 oder 2 abgelehnt

Nur 1 Punkt trennt den ersten Pflegegrad (bis 27 Punkte) vom zweiten (ab 27 Punkten). Sie müssen also hartnäckig um jeden Punkt kämpfen.

Prüfen Sie daher sorgfältig, ob der Gutachter Ihre individuelle Pflegesituation korrekt eingeschätzt und die einzelnen Punkte der Module fehlerfrei addiert hat.

Wenn Sie einem Ablehnungsbescheid höherer Pflegegrade widersprechen möchten, sollten Sie nicht ohne Unterstützung eines spezialisierten Anwalts, eines Arztes oder mithilfe Ihres Pflegefachpersonals vorgehen. Denn aufgrund des stark erhöhten Pflegebedarfs ab dem 4. Pflegegrad geht es um besonders sorgfältige Beobachtungen, die sich in den einzelnen Modulpunkten niederschlagen.

► Wenn Sie über advocado eine Rechtsberatung anfragen, meldet sich binnen 2 Stunden ein Anwalt für Pflegerecht für ein unverbindliches Erstgespräch bei Ihnen.

► Er prüft  den Feststellungs- bzw. Ablehnungsbescheid der Pflegekasse und erläutert Ihnen passende Handlungsoptionen zur schnellen Durchsetzung Ihres Zahlungsanspruchs. Jetzt Pflegegrad-Widerspruch rechtlich absichern.

4. Was passiert nach dem Pflegegrad-Widerspruch?

Nachdem Sie gegen den abgelehnten Pflegegrad Einspruch eingelegt haben, gleicht die Pflegekasse das MDK-Gutachten mit Ihrer Widerspruchsbegründung ab.

Anschließend erlässt die Pflegekasse einen neuen Bescheid und

• bewilligt den Pflegegrad nachträglich.
• beauftragt ein neues Gutachten.
• schaltet den Widerspruchsausschuss ein.

Ergebnis A: Pflegegrad bewilligt

Blieben bei der Berechnung des Pflegebedarfs einzelne Punkte unberücksichtigt, korrigiert die Pflegeversicherung den 1. Bescheid und bewilligt den entsprechenden Pflegegrad nachträglich. Das bedeutet, Sie erhalten rückwirkend Pflegeleistungen wie beispielsweise das Pflegegeld.

Ergebnis B: 2. Gutachten beauftragt

Lässt sich der Sachverhalt nicht anhand Ihrer Begründung und Nachweise einschätzen, leitet die Pflegeversicherung eine 2. Begutachtung in die Wege.

Ein weiterer Gutachter überprüft, ob die Einschätzung des 1. Gutachtens zutreffend ist. Entweder erhalten Sie einen angemessenen Pflegegrad oder die Pflegekasse lehnt den Pflegegrad-Einspruch erneut ab.

Ergebnis C: Widerspruchsausschuss eingeschaltet

Hält die Pflegekasse Ihren Widerspruch für unbegründet, übergibt die Versicherung den Fall an den Widerspruchsausschuss: Vertreter von Sozialversicherung und Gewerkschaft bewerten sämtliche Dokumente und holen Stellungnahmen der Beteiligten ein.

Kommt auch der Ausschuss zu keinem anderen Ergebnis, bleiben 3 letzte Optionen:

• Sie akzeptieren den Ablehnungsbescheid der Pflegeversicherung.
• Sie wehren sich und klagen vor einem Sozialgericht.
• Sie warten eine Frist von 6 Monaten ab und beantragen die Anerkennung der Pflegebedürftigkeit erneut.

Sie vermuten eine Fehleinschätzung der Pflegekasse und möchten der Einstufung des Pflegegrades widersprechen? Kontaktieren Sie uns für ein kostenfreies Erstgespräch mit einem spezialisierten Anwalt. Anliegen schildern & Pflegegrad widersprechen.

5. Was tun, wenn die Pflegekasse den Widerspruch ablehnt?

Endet das Widerspruchsverfahren der Pflegekasse nicht mit der Bewilligung des benötigten Pflegegeldes, besteht zuletzt die Option, den Leistungsanspruch vor einem Sozialgericht einzuklagen.

In folgenden Fällen ist eine Klageerhebung erfolgversprechend:

• Die Pflegekasse überschreitet bei der Prüfung Ihres Pflegegrad-Widerspruchs die zulässige Bearbeitungszeit von 3 Monaten.
• Ein Anwalt hat das MDK-Gutachten rechtssicher geprüft und Ihren Leistungsanspruch gegenüber der Pflegekasse festgestellt.
• Das MDK-Gutachten enthält Form- und Berechnungsfehler, die sich zu Ihrem Nachteil auswirken.
• Sie haben ein unabhängiges Gutachten bei einem Pflegesachverständigen beauftragt, dass zu einem anderen Ergebnis kommt als der MDK.
• Die Pflegekasse lehnt Ihren Antrag ab & verweigert Pflegeleistungen.
• Der Sachverständige trifft im Pflegegutachten eine Fehlentscheidung.

Ablauf des Klageverfahrens

Das Klageverfahren vor dem Sozialgericht folgt einem festen Ablauf:

• Prüfung: Zu Beginn des Verfahrens verschafft sich das Gericht einen Überblick über den Sachverhalt und prüft alle eingereichten Dokumente.
• Anhörung: Pflegekasse und Kläger erhalten die Möglichkeit, schriftlich Stellung zu nehmen und ihre Entscheidungen zu begründen.
• Begutachtung: Das Gericht beauftragt einen weiteren Gutachter, der offene Fragen beantworten soll. Dazu besucht er den Kläger, macht sich ein Bild von der Pflegesituation und verfasst eine eigene Einschätzung.
• Urteilsverkündung: Beurteilt das Gericht den Widerspruch gegen den Pflegegrad als berechtigt, muss die Pflegekasse rückwirkend Pflegegeld zahlen. Andernfalls kann der Versicherte nach 6 Monaten erneut einen Antrag auf Bewilligung bzw. auf Erhöhung der Pflegeleistung stellen.

Kosten des Klageverfahrens

Im Falle eines Widerspruchs- oder Klageverfahrens vor dem Sozialgericht fallen keine Gerichtskosten an. Sobald der Versicherte einen Anwalt hinzuzieht, um seine Erfolgschancen gegenüber der Pflegekasse zu erhöhen, entstehen Anwaltskosten.

In diesen Fällen ist eine Kostenübernahme möglich:

• Bei Klageerfolg erstattet die Pflegekasse Ihre Anwaltsgebühren.
• Bei nachgewiesener Bedürftigkeit lässt sich beim Gericht Prozesskostenhilfe beantragen, die (vorerst) sämtliche Kosten übernimmt.
• Bei positiver Deckungszusage trägt Ihre Rechtsschutzversicherung alle anfallenden Anwalts- und Gerichtskosten. Jetzt kostenfreie Deckungsanfrage stellen.

6. Wie hilft ein Anwalt beim Einspruch gegen den Pflegegrad?

Wenn Sie vermuten, dass die Einschätzung des Pflegebedarfs durch den MDK fehlerhaft ist, besteht grundsätzlich die Möglichkeit, ohne anwaltliche Vertretung zu reagieren und das Widerspruchsverfahren selbstständig zu bestreiten. Das spart zwar Rechtsanwaltsgebühren, erweist sich aber in den wenigsten Fällen als sinnvoll.

Da sich die Pflegeversicherung definitiv durch einen Juristen vertreten lässt, empfiehlt es sich im Rahmen eines Pflegegrad-Widerspruchs, ebenfalls einen Anwalt hinzuziehen. Er sorgt für Gleichheit vor Gericht und maximiert Ihre Erfolgschancen um ein Vielfaches, da er ausschließlich Ihre Interessen vertritt und angemessen auf taktische Manöver der Gegenseite reagiert.

Bleibt das Widerspruchsverfahren ohne Erfolg, prüft er, ob sich eine Sozialklage zur Durchsetzung anbietet: Er schätzt Chancen, Risiken und Kosten rechtssicher ein und kämpft für die Einstufung in einen Pflegegrad, der Ihrem tatsächlichen Bedarf entspricht. Auf einen Anwalt zu verzichten, bedeutet deshalb stets einen unnötigen Nachteil durch eine geschwächte Verhandlungsposition hinzunehmen.

Ein Anwalt für Pflegerecht

• prüft MDK-Gutachten & Bescheid der Pflegekasse
• weist Fehler in Form, Frist oder bei der Berechnung nach
• beauftragt ggf. einen unabhängiges Gutachten
• bereit Ihren Pflegegrad-Einspruch gründlich vor
• formuliert eine stichfeste Widerspruchsbegründung
• übernimmt die außergerichtlichen Verhandlung
• unterstützt Sie vor dem Widerspruchsausschuss
• schätzt den Klageerfolg ein
• reicht fristgerecht Sozialklage ein
• vertritt Ihre Interessen vor dem Sozialgericht

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