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Widerspruch Pflegegrad: So erhalten Sie das Ihnen zustehende Pflegegeld
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- Widerspruch Pflegegrad: Wann Sie sich wehren sollten
- Erfolgreich Widerspruch erheben
- Widerspruch gegen die Pflegegrad-Einstufung erfolglos? Klage möglich!
- Tipp: Mit juristischer Unterstützung Widerspruch gegen die Pflegegrad-Beurteilung durchsetzen
Widerspruch Pflegegrad – welche Voraussetzungen und Fristen zu beachten sind, wie das Widerspruchsverfahren abläuft und welche Optionen Sie haben, wenn Ihr Widerspruch abgelehnt wird, erfahren Sie in diesem Beitrag.
► Sie haben einen Bescheid der Pflegekasse erhalten und wollen Widerspruch gegen die Pflegegrad-Einstufung erheben? Kontaktieren Sie uns für ein kostenfreies und unverbindliches Erstgespräch mit unserem Anwalt für Sozialrecht.
► Im Rahmen dieses Erstgesprächs prüfen wir die Pflegegrad-Einstufung und Ihren Anspruch auf Leistungen der Pflegekasse. Außerdem stellen wir Ihnen Ihre juristischen Optionen zur Durchsetzung Ihres gewünschten Pflegegrads vor und stellen alle damit verbundenen Chancen, Risiken und Kosten transparent dar. Sie entscheiden anschließend, ob Sie uns mit der Durchsetzung Ihres gewünschten Pflegegrads beauftragen.
1. Widerspruch Pflegegrad: Wann Sie sich wehren sollten
Pflegebedürftige Menschen haben einen gesetzlichen Anspruch auf Unterstützung. Erfolgt nach der Beurteilung der Pflegebedürftigkeit eine falsche Einschätzung oder die Ablehnung des Pflegegrads, können Versicherte Widerspruch gegen die Pflegegrad-Einstufung erheben. Sollte auch eine erneute Begutachtung zur Ablehnung der Pflegeleistungen führen, können Versicherte Klage beim Sozialgericht einreichen, um den Ihrer Lebenssituation entsprechenden Pflegegrad und das damit verbundene Pflegegeld zu erhalten.
Widerspruchs- und ggf. Klageverfahren vor dem Sozialgericht ziehen für Anspruchssteller keinen Kostenaufwand nach sich. Wird ein Anwalt unterstützend hinzugezogen, ist auch dessen Leistung nur selbst zu zahlen, falls das Sozialgericht letztendlich der Pflegekasse Recht gibt.
LINK-TIPP: Ausführlichere Informationen dazu, was Sie tun können, um die Ihnen zustehende Leistung von der Pflegekasse zu erhalten, welche Fehler Sie vermeiden sollten und wann Sie Verzugszinsen für verspätete Leistungen der Versicherung verlangen können, erfahren Sie in unserem Beitrag zum Thema Versicherung zahlt nicht.
2. Erfolgreich Widerspruch erheben
Hat die Pflegekasse keinen Pflegegrad bewilligt oder nach Ansicht des Versicherten eine falsche Einstufung vorgenommen, kann er Widerspruch gegen die Pflegegrad-Einstufung erheben. Diesen kann er anhand des ihm zugesandten Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) begründen.
Mitglieder einer privaten Pflegekasse haben keinen Anspruch darauf, das Gutachten über die Pflegebedürftigkeit einzusehen. Sind Privatversicherte mit der Entscheidung über ihren Pflegegrad nicht einverstanden, ist kein Widerspruch, sondern direkt die Klage vor dem Sozialgericht notwendig. Eine Begründung des Widerspruchs ist für die Klageeinreichung trotzdem erforderlich. Nur der Arzt kann das dafür wichtige Gutachten des MDK anfordern – oder ein mit der Vertretung des Versicherten im Klageverfahren beauftragter Anwalt.
► Schildern Sie hier Ihr Anliegen und beauftragen einen Anwalt mit der Prüfung des Gutachtens zur Pflegegradeinstufung.
2.1 Voraussetzungen
- Prüfung des MDK-Gutachtens: Die Bewilligung eines Pflegegrads hängt vom Gutachten des MDK ab. Dieses Schreiben gibt Aufschluss darüber, weshalb der gewünschte Pflegegrad abgelehnt wurde, und ist die Basis einer stichhaltigen Begründung für den Widerspruch gegen die Pflegegrad-Einstufung.
- Fristgerechte Einreichung: Unbedingte Voraussetzung dafür, dass der Widerspruch gegen den Pflegegrad zulässig ist, ist dessen fristgerechte Einreichung bei der Pflegekasse.
- Vorbereitung des Widerspruchs: Das Gutachten über die Pflegebedürftigkeit ist nur eine Momentaufnahme, deshalb ist eine falsche Beurteilung möglich. Ein Pflegetagebuch kann hilfreich sein, um den Widerspruch gegen die Pflegegrad-Einstufung fundiert begründen zu können. Es gilt, die Fehleinschätzungen des Gutachters herauszustellen und den tatsächlichen Anspruch auf Pflegeleistungen durch z. B. die Einschätzung des Arztes oder das Pflegetagebuch zu beweisen.
- Begründung des Widerspruchs: Zur stichhaltigen Begründung des Widerspruchs sollten die Unstimmigkeiten des MDK-Gutachtens benannt und mit den Aufzeichnungen des Pflegetagebuchs sowie ggf. weiteren Unterlagen zur Pflegesituation belegt werden. Bereits eine Abweichung zwischen der tatsächlichen Pflegebedürftigkeit und der Einschätzung des Gutachters berechtigt zum Widerspruch gegen den Pflegegrad-Bescheid.
Welche Frist für einen Widerspruch gegen die Pflegegrad-Beurteilung gilt und welche Formalia das Widerspruchsschreiben erfüllen muss, erfahren Sie im folgenden Kapitel.
2.2 Frist & Formalia
Widerspruchsfrist
Damit die Pflegekasse eine erneute Begutachtung der Pflegebedürftigkeit des Versicherten in die Wege leitet, muss der Widerspruch gegen das Pflegegrad-Gutachten innerhalb eines Monats bei der Pflegekasse eingereicht werden. Die Frist beginnt mit dem Tag, an dem der Pflegebedürftige den negativen Bescheid erhalten hat.
Folgende Sonderregelungen sollten bezüglich dieser Widerspruchsfrist beachtet werden:
- Das Widerspruchsschreiben muss zunächst keine Begründung enthalten. Diese ist innerhalb eines Monats bei der Pflegekasse nachzureichen.
- Da die fristgerechte Einreichung des Widerspruchs entscheidend für die Gewährung eines erneuten Gutachtertermins ist, sollte das Widerspruchsschreiben per Einschreiben an die Pflegekasse geschickt werden. So kann zweifelsfrei nachgewiesen werden, dass die gesetzliche Frist eingehalten wurde.
- Ist die einmonatige Widerspruchsfrist bereits abgelaufen, sollte der Ablehnungsbescheid der Pflegekasse noch einmal geprüft werden. Fehlt hier der Hinweis darauf, dass ein Widerspruch gegen den Bescheid möglich ist, haben Versicherte ein Jahr Zeit, Widerspruch gegen die Pflegegrad-Einstufung zu erheben.
Formalia
Der Widerspruch gegen den Pflegegrad muss schriftlich erfolgen. Das erste formlose Schreiben sollte folgende Inhalte haben:
- Name & Anschrift des Pflegebedürftigen,
- Benennung der zuständigen Pflegekasse,
- genaue Bezeichnung des Bescheids, gegen den Widerspruch erhoben werden soll (mit Datum, Versicherungsnummer und Aktenzeichen),
- Unterschrift des Versicherten und
- ein Hinweis, dass die Begründung des Widerspruches nachgereicht wird.
Die Begründung des Widerspruchs muss ausführlich sein und den Anspruch auf das mit dem Pflegegrad einhergehende Pflegegeld eindeutig belegen. Dazu sollten ärztliche Befunde, das Pflegetagebuch und ggf. weitere Dokumente dem zweiten Schreiben – also der ausführlichen Begründung – an die Pflegekasse beigelegt werden.
2.3 Ablauf des Widerspruchsverfahrens
- Prüfung des Widerspruchs: Die Pflegekasse prüft zunächst das Widerspruchsschreiben, die zugehörige Begründung und die Nachweise. Anschließend wird entweder auf Grundlage der Akten über die geforderte Leistung entschieden oder ein erneuter Besuchstermin mit dem Versicherten vereinbart.
- Erneuter Gutachtertermin: Soll die Pflegebedürftigkeit des Versicherten erneut beurteilt werden, beauftragt die Pflegekasse einen zweiten Gutachter des MDK, der sich ein Bild von der Pflegesituation machen und so die Einschätzung des ersten Gutachtens überprüfen soll.
- Zweiter Bescheid: Nach dem Besuch des Gutachters erhält der Versicherte ein Schreiben der Pflegekasse, aus dem hervorgeht, ob der gewünschte Pflegegrad bewilligt wurde oder die Einwände des Versicherten abgewiesen wurden.
- Erneuter Widerspruch möglich: War der Widerspruch gegen die Pflegegrad-Einstufung erfolglos, kann der Pflegebedürftige dies entweder akzeptieren und nach sechs Monaten erneut einen Pflegegrad beantragen oder ein zweites Mal Widerspruch erheben.
- Beurteilung durch den Widerspruchsausschuss: Hält der Pflegebedürftige weiterhin an seinem Widerspruch fest, wird der Fall an den Widerspruchsausschuss der Pflegekasse übergeben. Vertreter der Pflegeversicherung und Gewerkschafter bewerten dann alle Unterlagen zur Pflegegrad-Einstufung. Anschließend kann der Antragsteller ihnen seine Argumente für eine höhere Einstufung vortragen.
Entscheidet auch der Widerspruchsausschuss, dass der Widerspruch gegen die Pflegegrad-Einschätzung nicht berechtigt ist, kann der Versicherte seinen Widerspruch gegen den Pflegegrad mit einer Klage vor dem Sozialgericht durchsetzen.
► Sie wollen nach einer falschen Entscheidung der Pflegekasse mit anwaltlicher Unterstützung Widerspruch gegen die Pflegegrad-Beurteilung erheben? Kontaktieren Sie uns für ein kostenfreies und unverbindliches Erstgespräch mit einem unserer spezialisierten Anwälte. Schildern Sie dafür bitte hier Ihr Anliegen.
3. Widerspruch gegen die Pflegegrad-Einstufung erfolglos? Klage möglich!
Endete das Widerspruchsverfahren nicht mit der Bewilligung des gewünschten Pflegegrads und dem damit einhergehenden Pflegegeld, besteht zuletzt die Option, den Anspruch einzuklagen. Die Klage ist auch möglich, wenn die Pflegekasse nicht innerhalb von drei Monaten auf den Widerspruch des Pflegebedürftigen reagiert hat.
Den Ablauf des Klageverfahrens vor dem Sozialgericht sowie alle notwendigen Informationen zu Fristen und Formalia haben wir Ihnen in diesem Kapitel zusammengestellt.
LINK-TIPP: Ausführlichere Informationen zu den allgemeingültigen Vorgaben für die Klageschrift und den notwendigen Schritten im Laufe eines Klageverfahrens erhalten Sie in unserem Beitrag zum Thema Klage einreichen.
3.1 Fristen & Formalia
Um nach erfolglosem Widerspruch gegen die Pflegegrad-Beurteilung Klage erheben zu können, ist eine Frist zur Einreichung der erforderlichen Unterlagen zu beachten. Die Klageschrift muss zudem bestimmten inhaltlichen Anforderungen entsprechend verfasst werden.
Fristen
Die Klage zur Durchsetzung des gewünschten Pflegegrads muss innerhalb von einem Monat beim Sozialgericht eingereicht werden. Diese Frist beginnt, sobald der Pflegebedürftige das Schreiben der Pflegekasse mit der Ablehnung seines Widerspruchs erhalten hat.
Formalia
Gesetzlich Versicherte müssen zuerst das Widerspruchsverfahren durchlaufen, bevor eine Klage vor dem Sozialgericht gegen die Entscheidung des MDK möglich ist. Die Klage kann mündlich bei der Geschäftsstelle des Gerichts zu Protokoll gegeben werden. Um eindeutig belegen zu können, dass die Klage fristgerecht eingereicht wurde, sollte die Klage jedoch schriftlich erfolgen.
Folgende Unterlagen und Informationen sollten dem Sozialgericht übermittelt werden, damit ein Verfahren zur Beurteilung des Anspruchs in die Wege geleitet wird.
- Name & Anschrift des Pflegebedürftigen,
- Bezeichnung des Sozialgerichts,
- alle zugehörigen Unterlagen (der erste Antrag, die Widerspruchsschreiben sowie alle Dokumente zur Pflegesituation),
- Erklärung & ausführliche Begründung der Klage,
- Unterschrift des Pflegebedürftigen.
3.2 Ablauf des Klageverfahrens
- Prüfung der Unterlagen durch das Gericht: Zu Verfahrensbeginn verschafft sich das Gericht einen Überblick über den zu verhandelnden Sachverhalt. Alle eingereichten Dokumente werden durch das Gericht geprüft.
- Anhörung der Pflegekasse: Die Pflegekasse erhält anschließend die Möglichkeit, sich schriftlich zum Fall zu äußern und ihre Entscheidung zu begründen.
- Beauftragung eines Gutachters: Das Gericht beauftragt dann einen neutralen Gutachter, der den Fall beurteilen und alle Fragen des Gerichts beantworten soll. Dazu besucht er den Kläger zuhause und macht sich ein Bild von der tatsächlichen Pflegesituation. Das Gutachten mit seiner Einschätzung lässt er dem Gericht zukommen.
- Urteil: Kommt das Gericht zu der Überzeugung, dass der Widerspruch gegen den Pflegegrad berechtigt war, muss die Pflegekasse das ausstehende Pflegegeld aufgrund des höheren Pflegegrades rückwirkend zahlen. Andernfalls muss der Versicherte den zugewiesenen Pflegegrad vorerst akzeptieren. Nach sechs Monaten kann er einen neuen Antrag auf Bewilligung bzw. Erhöhung der Pflegeleistungen stellen.
Für Widerspruchs- und Klageverfahren entstehen dem Pflegebedürftigen keine Gerichtskosten. Auch die Kosten für die Beauftragung des Gerichtsgutachters übernimmt vorerst das Gericht. Hat der Versicherte zur Durchsetzung seines Anspruchs einen Anwalt hinzugezogen, muss die Pflegekasse die Anwaltskosten tragen, wenn das Klageverfahren in seinem Sinne ausgeht.
Spricht das Gericht jedoch der Pflegekasse Recht zu, hat der Versicherte seine Anwaltskosten selbst zu zahlen. Er kann diesen finanziellen Aufwand durch seine Rechtsschutzversicherung oder einen Antrag auf Prozesskostenhilfe decken lassen.
Einer unserer erfahrenen und im Sozialrecht spezialisierten Anwälte kann Sie im Rahmen eines unverbindlichen Erstgespräches ausführlich über mögliche Kosten und die Optionen zur Kostenübernahme informieren.
4. Tipp: Mit juristischer Unterstützung Widerspruch gegen die Pflegegrad-Beurteilung durchsetzen
Pflegebedürftige haben einen gesetzlichen Anspruch auf Unterstützung von der Pflegekasse. Die Beurteilung der Pflegebedürftigkeit spiegelt die tatsächliche Pflegesituation jedoch häufig nicht umfassend wider. Insofern ist ein Widerspruch gegen die Pflegegrad-Beurteilung berechtigt. Schließlich bedeuten die Ablehnung des Pflegegrad-Antrags oder eine zu niedrige Pflegegrad-Einstufung finanzielle Einbußen oder eine unzureichende Unterstützung durch Hilfsmittel im Alltag. Sollte die Pflegekasse auch den Widerspruch des Pflegebedürftigen zurückweisen, kann es sinnvoll sein, den Anspruch auf Leistungen gegenüber der Pflegekasse einzuklagen.
Um den gewünschten Pflegegrad einwandfrei durchzusetzen, ist die Beratung durch einen erfahrenen und spezialisierten Anwalt sinnvoll. Er kann sicherstellen, dass der Widerspruch umfassend und stichhaltig begründet wird. Zudem kann er zur Vorbereitung der Klage das Gutachten des MDK anfordern, die Klageschrift rechtssicher formulieren und dafür sorgen, dass alle notwendigen Unterlagen fristgerecht eingereicht werden. Um Ihren Widerspruch gegen die Pflegegrad-Einstufung konsequent durchzusetzen, wird der Anwalt sich ein umfassendes Bild Ihrer Pflegesituation machen. So kann er mit zielführender Argumentation die Einwände der Pflegekasse vor Gericht zurückweisen und Ihren Pflegebedarf einwandfrei belegen.
► Bereits vor Beauftragung eines Anwalts prüfen wir im Rahmen eines unverbindlichen Erstgesprächs die Erfolgsaussichten Ihres Widerspruchs gegen die Pflegegrad-Einstufung. Zudem erläutern wir Ihnen Ihre Optionen zur Durchsetzung des gewünschten Pflegegrads und klären Sie über mögliche Chancen, Risiken und Kosten des juristischen Vorgehens auf. Sie entscheiden anschließend, ob Sie uns mit der Durchsetzung Ihres Anspruchs beauftragen.
► Für ein kostenfreies Erstgespräch machen Sie bitte kurz Angaben zu Ihrem Antrag auf Pflegeleistungen. Alle diesbezüglich relevanten Dokumente können Sie in unserem verschlüsselten System hochladen.
► Schildern Sie dafür bitte hier Ihr Anliegen.
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Als Teil der juristischen Redaktion bei advocado steht Julia Pillokat stetig im Austausch mit Anwälten und anderen Juristen, um Ihnen bei schwierigen Rechtsfragen oder -problemen die besten Lösungsansätze aufzuzeigen. Dabei legt Julia großen Wert auf eine verständliche Sprache, damit auch Nicht-Juristen im deutschen Paragraphendschungel den Durchblick behalten und ihre rechtlichen Angelegenheiten schnell, einfach und sorgenfrei erledigen können.
