Erfolgreich Pflegegrad-Einstufung widersprechen & Pflegegeld erhalten

1. Wann ist ein Widerspruch gegen den Pflegegrad sinnvoll?

Mit dem 2. Pflegestärkungsgesetz (PSG II) entstanden 2017 aus den alten 3 Pflegestufen 5 neue Pflegegrade. Der Gesetzgeber zielt mit dem PSG II auf eine verbesserte Versorgung der Pflegebedürftigen mit Leistungen und Pflegegeld. Denn lehnt die Pflegekasse staatlich gesicherte Leistungen ab, fehlen den Pflegebedürftigen finanzielle Mittel, um z. B. einen Pflegefachdienst zu beauftragen.

Pflegebedürftige müssen es nicht hinnehmen, wenn ihre Versicherung nicht zahlt. Sie können dem abgelehnten Pflegegrad bzw. der verweigerten Höherstufung widersprechen.

In diesen 3 Fällen kann ein Pflegegrad-Einspruch sinnvoll sein:

• Die Ablehnung ist ungerechtfertigt.
• Der Bescheid der Pflegekasse enthält Formfehler & Fristverstöße.
• Der Gutachter schätzt den Pflegebedarf falsch ein.

Ungerechtfertigte Ablehnung

Da die Gesundheitsausgaben seit Jahren kontinuierlich steigen, versuchen auch die Sozialversicherungen zu sparen – mit der Folge, dass die Pflege- oder Krankenkasse nicht zahlt und Anträge zu Unrecht zurückweist.

Formfehler & Fristverstöße

Jeder Bescheid der Pflegeversicherung muss formale Anforderungen erfüllen, sonst lässt sich das Schreiben mit einem Pflegegrad-Widerspruch anfechten.

In diesen Fällen ist der Feststellungs- oder Ablehnungsbescheid unzulässig:

• Im Schreiben fehlen Rechtsgrundlage & Rechtsbehelfsbelehrung.
• Der Bescheid trägt keine Originalunterschrift und es fehlt der Hinweis, dass es sich um einen maschinell erstellten Massenbescheid handelt.
• Es ist kein Absender erkennbar.
• Die Ablehnung ist unbegründet und es fehlt der Hinweis, dass die Pflegeversicherung eine fachliche Begründung nachreicht.
• Laut Zugangsdatum hat die Pflegekasse die zulässige Bearbeitungszeit von maximal 25 Werktagen überschritten.

Fehleinschätzung des Pflegebedarfs

Wenn Pflegebedürftige Pflegeleistungen beantragen, kommt ein Sachverständiger des Medizinischen Dienstes (MDK) zum Hausbesuch. Der Gutachter hat nur begrenzt Zeit, um die individuelle Pflegesituation zu bewerten.

In folgenden Fällen ist die Fehleinschätzung des Pflegebedarfs möglich:

• Der Pflegebedürftige war am Tag der Begutachtung überdurchschnittlich fit und hat z. B. aus Scham seine Inkontinenz verschwiegen. Der Gutachter erachtet deshalb einen Pflegegrad bzw. eine Höherstufung für unnötig.
• Der Pflegebedürftige erhält 0 Punkte im Modul  „Mobilität – Treppensteigen“, weil er im Erdgeschoss wohnt. Ist jedoch kein eigenständiges Treppensteigen möglich, stehen ihm mindestens 3 Punkte mehr zu.
• Der Pflegebedürftige ist weder greif-, steh- noch gehfähig. Trotz des besonderen Pflegebedarfs erhält er nicht den 5. Pflegegrad.

Eine Orientierung bei der Ermittlung des eigenen Anspruchs auf Pflegeleistung bietet Ihnen ein Pflegegradrechner.

2. Pflegegrad abgelehnt? Einspruch gut vorbereiten

Hat die Pflegeversicherung eine Höherstufung oder den Pflegegrad abgelehnt oder eine Fehleinschätzung des Bedarfs vorgenommen, kann der Pflegebedürftige binnen 4 Wochen nach Zugang des Bescheids Widerspruch einlegen.

Damit Sie zeitnah einen Pflegegrad erhalten, der Ihrer Lebenssituation entspricht, kann es ratsam sein, den Einspruch mit folgenden Schritten gründlich vorzubereiten:

MDK-Gutachten & Bescheid prüfen

Die Bewilligung von Pflegeleistungen hängt maßgeblich vom Pflegegutachten des MDK ab. Sie können deshalb Gutachten und Ablehnungsbescheid sorgfältig prüfen oder die Dokumente durch einen Anwalt für Pflegerecht prüfen lassen:

• Hatte der Gutachter genug Zeit, um alle Module gründlich zu prüfen?
• Stimmt die Punktegewichtung oder ist die Berechnung fehlerhaft?
• Lagen Medikamentenplan, Arztbriefe sowie Entlassungsberichte vor und wurden entsprechend berücksichtigt?
• War der Pflegebedürftige zum Begutachtungstermin außergewöhnlich fit?
• Enthält das Schreiben formale Fehler?

Pflegetagebuch führen

In einem Pflegetagebuch dokumentieren Pflegebedürftige oder ihre Angehörigen ausführlich, welcher Hilfebedarf bei der täglichen Pflege besteht.

Im Idealfall gibt Ihr Tagebuch Aufschluss über

• Behandlungstermine & Arztgespräche,
• Medikation, Therapien & Reha-Aufenthalte,
• individuelle Pflegesituation & Grad der Selbständigkeit,
• Kosten für Medikamente, Fahrten, Heil- & Hilfsmittel.

Da das Tagebuch gegenüber der Pflegekasse und im Falle einer gerichtlichen Auseinandersetzung als wichtiges Beweisstück dient, sollte es möglichst detailliert sein.

Zweitmeinung einholen

Sprechen Sie mit Ihrem Hausarzt, dem Pflegepersonal oder anderen Vertrauenspersonen über die Beurteilung der Pflegekasse und holen Sie eine unabhängige Zweitmeinung ein.

Im Idealfall sind Arzt oder Pflegedienst bereit, Ihrem Widerspruch eine ausführliche persönliche Stellungnahme beizufügen, die das Gutachten entkräftet.

Anwalt kontaktieren

Ein spezialisierter Jurist verfügt über umfassende Kenntnisse im komplexen Sozialversicherungsrecht und kann einen rechtssicheren Widerspruch gewährleisten:

Ein Anwalt für Sozialversicherungsrecht bewertet, ob eine Fehleinschätzung vorliegt und ein Einspruch gegen den Pflegegrad sinnvoll ist. Anschließend übernimmt er die komplizierte Beweisführung, unterstützt Sie bei der fachlichen Begründung Ihres Pflegegrad-Widerspruchs und übernimmt die Kommunikation mit der Pflegekasse, um Ihren Anspruch ggf. schnellstmöglich außergerichtlich durchzusetzen.

3. Erfolgreich Pflegegrad-Widerspruch erheben: So geht´s

Um erfolgreich gegen die falsche Pflegegrad-Einstufung Widerspruch einzulegen, beachten Sie Folgendes:

Voraussetzungen

Damit die Pflegekasse Ihren Widerspruch zeitnah bearbeitet und Sie einen neuen Gutachter-Termin erhalten, sind einige Voraussetzungen zu beachten:

• Wer darf den Widerspruch einreichen? Nur der versicherte Pflegebedürftige, sein Ehepartner oder ein Bevollmächtigter – z. B. ein gesetzlich bestellte Betreuer – dürfen der Pflegegrad-Einstufung widersprechen.
• Wie lange habe ich Zeit? Ihr Widerspruch darf formlos sein, solange er schriftlich innerhalb der 1-monatigen Widerspruchsfrist bei der Pflegekasse eingeht.
• Brauche ich einen Nachweis? Sichern Sie Ihren Widerspruch durch einen Zugangsnachweis ab. Versenden Sie den Einspruch per Einschreiben mit Rückschein, Einwurf-Einschreiben oder als Fax mit Sendebericht oder lassen Sie sich die persönliche Übergabe bei der Pflegeversicherung quittieren. Damit lässt sich eindeutig beweisen, dass der Widerspruch fristgerecht bei der Pflegekasse einging.

Inhalte des Widerspruchsschreibens

Damit die Pflegeversicherung Ihren Einspruch gegen den Pflegegrad nicht wegen fehlender Inhalte ablehnt, sollten folgende Angaben unbedingt enthalten sein:

• Daten des Pflegebedürftigen
• Daten der Pflegeversicherung
• Genaue Bezeichnung des Bescheids
  (mit Aktenzeichen, Datum, Versicherungsnummer).
• Begründung bzw. Hinweis, dass diese nachgereicht wird
• Eigenhändige Unterschrift

Widerspruch ausführlich begründen

Ein erfolgreicher Widerspruch hängt von der einwandfreien Begründung Ihres Pflegebedarfs ab. Wenn Sie im Widerspruchsschreiben darauf hinweisen, dürfen Sie die ausführliche Begründung auch innerhalb 1 Monats nachreichen.

Für eine fachliche Widerspruchsbegründung müssen Sie die fehlerhafte Beurteilung im Pflege-Gutachten detailliert herausstellen und den tatsächlichen Anspruch auf Pflegeleistungen z. B. durch die Einschätzung des Arztes nachweisen.

Wenn Sie einem Ablehnungsbescheid höherer Pflegegrade widersprechen möchten, kann die Unterstützung eines Anwalts, eines Arztes oder Ihres Pflegefachpersonals sinnvoll sein. Denn aufgrund des stark erhöhten Pflegebedarfs ab dem 4. Pflegegrad geht es um besonders sorgfältige Beobachtungen, die sich in den einzelnen Modulpunkten niederschlagen.

4. Was passiert nach dem Pflegegrad-Widerspruch?

Nachdem Sie gegen den abgelehnten Pflegegrad Einspruch eingelegt haben, gleicht die Pflegekasse das MDK-Gutachten mit Ihrer Widerspruchsbegründung ab.

Anschließend erlässt die Pflegekasse einen neuen Bescheid und

• bewilligt den Pflegegrad nachträglich.
• beauftragt ein neues Gutachten.
• schaltet den Widerspruchsausschuss ein.

Ergebnis A: Pflegegrad bewilligt

Blieben bei der Berechnung des Pflegebedarfs einzelne Punkte unberücksichtigt, korrigiert die Pflegeversicherung den 1. Bescheid und bewilligt den entsprechenden Pflegegrad nachträglich. Das bedeutet, Sie erhalten rückwirkend Pflegeleistungen wie beispielsweise das Pflegegeld.

Ergebnis B: 2. Gutachten beauftragt

Lässt sich der Sachverhalt nicht anhand Ihrer Begründung und Nachweise einschätzen, leitet die Pflegeversicherung eine 2. Begutachtung in die Wege.

Ein weiterer Gutachter überprüft, ob die Einschätzung des 1. Gutachtens zutreffend ist. Entweder erhalten Sie einen angemessenen Pflegegrad oder die Pflegekasse lehnt den Pflegegrad-Einspruch erneut ab.

Ergebnis C: Widerspruchsausschuss eingeschaltet

Hält die Pflegekasse Ihren Widerspruch für unbegründet, übergibt die Versicherung den Fall an den Widerspruchsausschuss: Vertreter von Sozialversicherung und Gewerkschaft bewerten sämtliche Dokumente und holen Stellungnahmen der Beteiligten ein.

Kommt auch der Ausschuss zu keinem anderen Ergebnis, bleiben 3 letzte Optionen:

• Sie akzeptieren den Ablehnungsbescheid der Pflegeversicherung.
• Sie wehren sich und klagen vor einem Sozialgericht.
• Sie warten eine Frist von 6 Monaten ab und beantragen die Anerkennung der Pflegebedürftigkeit erneut.

5. Was tun, wenn die Pflegekasse den Widerspruch ablehnt?

Endet das Widerspruchsverfahren der Pflegekasse nicht mit der Bewilligung des benötigten Pflegegeldes, besteht zuletzt die Option, den Leistungsanspruch vor einem Sozialgericht einzuklagen.

In folgenden Fällen kann eine Klageerhebung erfolgversprechend sein:

• Die Pflegekasse überschreitet bei der Prüfung Ihres Pflegegrad-Widerspruchs die zulässige Bearbeitungszeit von 3 Monaten.
• Ein Anwalt hat das MDK-Gutachten rechtssicher geprüft und Ihren Leistungsanspruch gegenüber der Pflegekasse festgestellt.
• Das MDK-Gutachten enthält Form- und Berechnungsfehler, die sich zu Ihrem Nachteil auswirken.
• Sie haben ein unabhängiges Gutachten bei einem Pflegesachverständigen beauftragt, dass zu einem anderen Ergebnis kommt als der MDK.
• Die Pflegekasse lehnt Ihren Antrag ab & verweigert Pflegeleistungen.
• Der Sachverständige trifft im Pflegegutachten eine Fehlentscheidung.

Ablauf des Klageverfahrens

Das Klageverfahren vor dem Sozialgericht folgt einem festen Ablauf:

• Prüfung: Zu Beginn des Verfahrens verschafft sich das Gericht einen Überblick über den Sachverhalt und prüft alle eingereichten Dokumente.
• Anhörung: Pflegekasse und Kläger erhalten die Möglichkeit, schriftlich Stellung zu nehmen und ihre Entscheidungen zu begründen.
• Begutachtung: Das Gericht beauftragt einen weiteren Gutachter, der offene Fragen beantworten soll. Dazu besucht er den Kläger, macht sich ein Bild von der Pflegesituation und verfasst eine eigene Einschätzung.
• Urteilsverkündung: Beurteilt das Gericht den Widerspruch gegen den Pflegegrad als berechtigt, muss die Pflegekasse rückwirkend Pflegegeld zahlen. Andernfalls kann der Versicherte nach 6 Monaten erneut einen Antrag auf Bewilligung bzw. auf Erhöhung der Pflegeleistung stellen.

Kosten des Klageverfahrens

Im Falle eines Widerspruchs- oder Klageverfahrens vor dem Sozialgericht fallen keine Gerichtskosten an. Sobald der Versicherte einen Anwalt hinzuzieht, um seine Erfolgschancen gegenüber der Pflegekasse zu erhöhen, entstehen Anwaltskosten.

6. Wie hilft ein Anwalt beim Einspruch gegen den Pflegegrad?

Wenn Sie vermuten, dass die Einschätzung des Pflegebedarfs durch den MDK fehlerhaft ist, besteht grundsätzlich die Möglichkeit, ohne anwaltliche Vertretung zu reagieren und das Widerspruchsverfahren selbstständig zu bestreiten. Das spart zwar Rechtsanwaltsgebühren, kann sich aber als wenig sinnvoll erweisen.

Da sich die Pflegeversicherung definitiv durch einen Juristen vertreten lässt, kann es sich im Rahmen eines Pflegegrad-Widerspruchs lohnen, ebenfalls einen Anwalt hinzuziehen. Er sorgt für Gleichheit vor Gericht und maximiert Ihre Erfolgschancen um ein Vielfaches, da er ausschließlich Ihre Interessen vertritt und angemessen auf taktische Manöver der Gegenseite reagieren kann.

Bleibt das Widerspruchsverfahren ohne Erfolg, prüft er, ob sich eine Sozialklage zur Durchsetzung anbietet: Er schätzt Chancen, Risiken und Kosten rechtssicher ein und kämpft für die Einstufung in einen Pflegegrad, der Ihrem tatsächlichen Bedarf entspricht. Auf einen Anwalt zu verzichten, kann deshalb bedeuten, einen unnötigen Nachteil durch eine geschwächte Verhandlungsposition hinzunehmen.

Ein Anwalt für Pflegerecht

• prüft MDK-Gutachten & Bescheid der Pflegekasse
• weist Fehler in Form, Frist oder bei der Berechnung nach
• beauftragt ggf. einen unabhängiges Gutachten
• bereit Ihren Pflegegrad-Einspruch gründlich vor
• formuliert eine stichfeste Widerspruchsbegründung
• übernimmt die außergerichtlichen Verhandlung
• unterstützt Sie vor dem Widerspruchsausschuss
• schätzt den Klageerfolg ein
• reicht fristgerecht Sozialklage ein
• vertritt Ihre Interessen vor dem Sozialgericht

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