Zahnzusatzversicherung zahlt nicht – Ihre Rechte & Möglichkeiten

1. Wann zahlt die Zahnzusatzversicherung?

Ob Ergo, Debeka, Barmenia, Allianz, DKV, Hallesche, CSS oder HanseMerkur – die meisten großen Versicherer bieten mittlerweile eine Zahnzusatzversicherung an. Diese Zusatzversicherungen sollen die Leistungen der gesetzlichen Krankenkasse ergänzen und für Behandlungen oder Behandlungskosten aufkommen, die diese nicht übernimmt.

Der Umfang des Versicherungsschutzes einer Zahnzusatzversicherung ist vertraglich ausgestaltet und kann daher nicht allgemein, sondern nur anhand des jeweiligen Versicherungsvertrags bestimmt werden.

Anders als z. B. bei der Gebäudeversicherung und der privaten Unfallversicherung existiert auch kein branchenweit anerkanntes Musterregelwerk, an dem Versicherungen ihre eigenen Vertragsbedingungen für Zahnzusatzversicherungsverträge ausrichten können. Dies macht es schwierig, allgemeingültige Aussagen über die Reichweite des Versicherungsschutzes zu treffen.  

Tipp: Vielfach kann es sinnvoll sein, schon vor Abschluss eines Versicherungsvertrages einen Rechtsanwalt zu konsultieren, der den Vertrag sorgfältig prüft.

Im Rahmen der Zahnzusatzversicherung besteht ein Anspruch auf Kostenübernahme nur dann, wenn

• die konkrete zahnärztliche Behandlung vom Versicherungsvertrag erfasst ist und
•  keine vertraglichen Ausschlussgründe entgegenstehen.

Versicherter Leistungsumfang Zahnzusatzversicherung

Ein Versicherungsfall in der Zahnzusatzversicherung liegt vor, wenn bei dem Versicherungsnehmer bzw. der versicherten Person eine medizinisch notwendige zahnärztliche Behandlung durchgeführt wird bzw. durchgeführt werden muss, die unter den versicherten Leistungsumfang des jeweiligen Tarifs fällt.

Der genaue Leistungsumfang richtet sich nach den vertraglichen Vereinbarungen und kann – je nach Tarif – insbesondere folgende Leistungen umfassen:

• Zahnersatz wie Kronen, Brücken, Prothesen
• Implantate
• Erweiterte zahnärztliche Prophylaxe, beispielsweise professionelle Zahnreinigungen
• Begleitende Maßnahmen, etwa zahntechnische Labor- und Materialkosten

Ausschlussgründe - wann zahlt die Zahnzusatzversicherung nicht?

Darüber hinaus dürfen keine vertraglich vorgesehenen Ausschlussgründe vorliegen. Zu den häufigsten Fällen, in denen die Zahnzusatzversicherung eine Leistung ganz oder teilweise verweigert, zählen insbesondere:

• Überschreitung der vereinbarten Leistungshöhe
  Übersteigen die Behandlungskosten die im Vertrag festgelegte Erstattungsgrenze, übernimmt die Versicherung die Kosten lediglich bis zur vereinbarten Leistungshöhe.
  
  
• Noch nicht abgelaufene Wartezeit
  Viele Zahnzusatzversicherungen sehen eine Wartezeit vor. Das bedeutet, dass Versicherte erst nach Ablauf eines bestimmten Zeitraums nach Vertragsbeginn Leistungen in Anspruch nehmen können.
  
  
• Unzutreffende oder unvollständige Angaben bei Vertragsabschluss
  Werden der Zahnzustand oder bestehende Vorerkrankungen bei Abschluss der Versicherung falsch oder unvollständig angegeben, kann dies zum Verlust des Versicherungsschutzes führen.
  Tipp: Klären Sie bereits vor Vertragsabschluss gemeinsam mit Ihrem Zahnarzt, ob Behandlungsbedarf besteht. Idealerweise füllen Sie den Antrag zusammen aus, um fehlerhafte Angaben und damit das Risiko einer Leistungsverweigerung zu vermeiden.
  
  
• Bereits vor Versicherungsbeginn bestehende Zahn- oder Kiefererkrankungen
  Dies gilt insbesondere dann, wenn die Erkrankungen dem Versicherten bekannt waren oder bereits zahnärztlich angeraten wurden.
  
  
• Fehlende medizinische Notwendigkeit  
  Leistungen werden nur übernommen, wenn die Behandlung medizinisch notwendig ist. Rein kosmetische Maßnahmen sind regelmäßig nicht versichert.

2. Zahnzusatzversicherung Leistungen

Der Umfang der Leistungen einer Zahnzusatzversicherung richtet sich stets nach dem individuell abgeschlossenen Versicherungsvertrag. In der Regel besteht die Leistung der Zahnzusatzversicherung in der vollständigen oder anteiligen Übernahme der Kosten für zahnärztliche Behandlungen, die vom jeweiligen Tarif umfasst sind.

3. Wie handle ich im Behandlungsfall?  

Damit Ihre Zahnzusatzversicherung die Zahlung der Behandlung übernimmt und Sie keine Nachteile erleiden, sollten Sie sich an das folgende Vorgehen halten:

Ruhe bewahren  

Auch wenn der Besuch beim Zahnarzt Sie schon genug stressen mag, versuchen Sie einen kühlen Kopf zu bewahren.  

Versicherungspolice lesen  

Ermitteln sie die Versicherungspolice ihrer Zahnzusatzversicherung und lesen Sie diese gründlich. Alles was Sie zur Anzeige ihres Versicherungsfalles wissen müssen, entnehmen Sie diesem Dokument.  

Befunde dokumentieren lassen

Teilen sie dem Arzt bzw. den Ärzten mit, dass sie eine Zahnzusatzversicherung haben und lassen Sie sich den Befund dokumentieren. Wurde die Behandlung bereits durchgeführt, sammeln Sie sämtliche Befunde, Rechnungen und weitere Unterlagen. Wenn es sich nicht um einen Notfall handelt, lassen Sie sich einen Behandlungsplan und eine Kostenrechnung geben.  

Schadenminderungspflicht  

Unterlassen Sie nach Möglichkeit jegliche Handlungen, die ihrer Genesung im Weg stehen.  

Beispiel: Erteilt der Zahnarzt ihnen einen Sportverbot, betreiben Sie kein Sport.

Befund und Rechnung bzw. Behandlungsplan an Versicherung melden

Befund und Rechnung bzw. der ärztliche Behandlungsplan sind der Versicherung unverzüglich nach Kenntnisnahme anzuzeigen, bestenfalls postalisch und aus Beweisgründen auch per E-Mail.  

Achtung: Orientieren Sie sich streng an dem Verfahren, dass in Ihrer Versicherungspolice beschrieben ist.

Im weiteren Verfahren: Kooperation mit Versicherung

Die Versicherung wird Sie gegebenenfalls um weitere Informationen und Nachweise bitten und den möglichen Versicherungsfall mithilfe von sachverständigen Ärzten genau untersuchen. Arbeiten Sie dabei kooperativ mit der Versicherung zusammen und nehmen Sie sämtliche Untersuchungstermine gewissenhaft wahr.

Schriftverkehr sorgfältig aufbewahren

Alle Unterlagen wie Schreiben, E-Mails, Notizen, Rechnungen, Befunde und sonstige Nachweise sollten Sie ablegen. Sie dokumentieren, dass Sie Ihren Pflichten fristgerecht und vollständig nachgekommen sind.

4. Zahnzusatzversicherung Leistungsantrag abgelehnt? So wehren Sie sich!

Wenn Ihre Zahnzusatzversicherung Ihren Antrag abgelehnt hat, können Sie wie folgt vorgehen. In jeder dieser Phasen kann eine anwaltliche Beratung und Unterstützung sinnvoll sein.

Leistungsablehnung prüfen

Lehnt die Versicherung Ihren Antrag ab, sollten Sie die Begründung zunächst sorgfältig prüfen und die Ablehnungsgründe identifizieren.  

Lassen Sie diese Ablehnung durch einen Anwalt für Versicherungsrecht prüfen. Ist die Ablehnung nicht haltbar, können Sie dagegen vorgehen.

Ablehnungsgründe gezielt entkräftigen  

Sie haben das Recht, sich gegen die Ablehnung Ihres Antrags zu wehren. Wichtig ist, die Ablehnungsgründe gezielt zu entkräften – zum Beispiel durch das Einholen eines weiteren ärztlichen Gutachtens.

Ein Anwalt unterstützt Sie dabei, Ihren Anspruch rechtssicher zu formulieren, nachzuweisen und somit durchzusetzen.

Geduld und Ausdauer zeigen  

Manche Versicherungen versuchen, Verfahren in die Länge zu ziehen. Sie fordern zahlreiche Unterlagen oder veranlassen mehrere eigene Gutachten. Stellen Sie sich darauf ein und lassen sich davon nicht entmutigen.  

Ein Anwalt kann die Verhandlung für Sie führen, d. h. den Schriftverkehr übernehmen, Fristen überwachen und Druck auf die Versicherung ausüben.

Anwalt für Versicherungsrecht einschalten

Spätestens wenn die Versicherung weiterhin nicht zahlt, sollten Sie einen Anwalt für Versicherungsrecht hinzuziehen. Er kann einen letzten Versuch der außergerichtlichen Einigung unternehmen und die Erfolgsaussichten einer Klage prüfen.  

Klage gegen die Zahnzusatzversicherung    

Wenn alle außergerichtlichen Mittel ausgeschöpft sind, bleibt oft nur die Klage gegen die Versicherung. Spätestens hier sollten Sie sich von einem Anwalt vertreten lassen.