Anwalt für Krankenversicherungsrecht: Was muss ich wissen?
Das Krankenversicherungsrecht regelt die Rechtsbeziehung zwischen Krankenkassen und ihren Versicherten. Im deutschen Gesundheitssystem wird zwischen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und der privaten Krankenversicherung (PKV) unterschieden.
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Die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV)
Laut Statista sind 2023 rund 74,3 Millionen Deutsche in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versichert – die Zahl steigt von Jahr zu Jahr. Es herrscht das Solidaritätsprinzip: Die Höhe der monatlichen Zahlungen richtet sich nach einem festen Beitragssatz und alle Versicherten haben den gleichen Leistungsanspruch. Das Sozialgesetzbuch V legt fest, dass die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten dürfen.
Gesetzliche Krankenkasse verweigert Leistungen?
Im Krankheitsfall besteht ein staatlich gesicherter Leistungsanspruch gegenüber der Krankenkasse, die ihren Versicherten eine Krankenbehandlung gewähren und sie mit Medikamenten oder Krankengeld versorgen muss. Zahlt die Krankenkasse nicht, sind meist Formfehler und Fristüberschreitungen die Gründe.
Versicherte müssen eine unbegründete Leistungsverweigerung nicht hinnehmen und können mit einem Widerspruch gegen den Ablehnungsbescheid vorgehen oder ein neues medizinisches Gutachten fordern. Zahlt die Krankenkasse dann immer noch nicht, können Betroffene Klage beim Sozialgericht erheben.
Bevor Sie rechtliche Schritte einleiten, kann die Konsultation eines Anwalts für Versicherungsrecht sinnvoll sein. Er kann Ihnen helfen, im Widerspruch oder in der Klageschrift die Notwendigkeit der beantragten Leistung mit einer fundierten Begründung herauszustellen und den Ablehnungsbescheid zu entkräften.
Private Krankenversicherung (PKV)
Sich in einer privaten Krankenversicherung zu versichern, ist erst ab einem Jahreseinkommen über 66.600 Euro (Stand 2023) möglich. Neben Angestellten mit hohem Entgelt steht diese Option auch Selbstständigen und Beamten offen. Die Höhe der monatlichen PKV-Beiträge richtet sich unter anderem nach dem gewählten Tarif, dem Alter des Versicherten, Höhe der Beamtenbeihilfe durch den Dienstherren und Risikozuschlägen etwa für chronische Erkrankungen.
Leistungsverweigerung
Privat Versicherte müssen eine Behandlung zunächst selbst zahlen, haben aber einen Rechtsanspruch auf Erstattung der Kosten. Bedingung: Die Behandlung ist eine im Versicherungsvertrag vereinbarte Leistung und medizinisch notwendig.
Wenn Ihre Krankenversicherung Ihnen Behandlungskosten zu Unrecht nicht erstattet, kann eine anwaltliche Beratung hilfreich sein. Nicht gerade selten übernimmt die PKV eine zunächst abgelehnte Leistungserstattung doch. Wenn nicht, besteht für Privatversicherte ausschließlich die Option, mit einer Sozialklage gegen den Anbieter vorzugehen. Ein Partner-Anwalt für Krankenversicherungsrecht aus unserem Netzwerk klärt Sie vorab über die Risiken und Erfolgsaussichten einer Klageerhebung auf.
Krankentagegeld & unberechtigte Beitragsanpassungen
Anders als in der GKV erhalten Privatversicherte im Krankheitsfall nach 6 Wochen Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber kein Krankengeld. Um den Verlust des Einkommens bei längeren Arbeitsunfähigkeiten auszugleichen, besitzt die Mehrheit der PKV-Mitglieder eine Krankentagegeldversicherung (KTGV), die im Krankheitsfall täglich einen vereinbarten Betrag an den Versicherten auszahlt.
Sofern Ihre Krankentagegeldversicherung nicht zahlt, kann es ratsam sein, einen Anwalt für Krankenversicherungsrecht zu beauftragen. Er verfügt über fundierte Kenntnisse im Medizin- und Versicherungsrecht, prüft Ihre juristischen Handlungsoptionen und hilft, Ihren Zahlungsanspruch gegenüber dem Anbieter zeitnah durchzusetzen, damit Sie schnellstmöglich Krankentagegeld erhalten.
Anwaltliche Unterstützung kann sich ebenfalls lohnen, wenn es zu Beitragsanpassungen (BAP) in der PKV kommt. Ein Anwalt prüft, ob die Beitragserhöhung zulässig und angemessen ist oder ob Sie von Ihrem 2-monatigen Sonderkündigungsrecht Gebrauch machen können, um in eine günstigere Versicherung zu wechseln.
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